Главная arrow Каталог статей arrow Медицинское право

Поиск в статьях


Каталог статей
Заявление об информированном отказе от операции и анестезииНовый!

Приложение 3
Заявление об информированном отказе от операции и анестезии
"____"_______________200___г. ____________ч_____________мин
(заполняется собственноручно пациентом)
Я, пациент (законный представитель),________________________________________
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О.заполняется собственноручно пациентом)
проинформирован о поставленном мне (доверителю) диагнозе заболевания
_______________________________________________________________________________
(диагноз заполняется лечащим врачом)
и о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешателытво
_______________________________________________________________________________
(наименование операции заполняется лечащим врачом)
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан пациент (его законный представитель)______________________________________________
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.заполняется собственноручно пациентом)
отказывается от_________________________________________________________________
(перечисляется, от каких вмешательств отказывается пациент)
Возможные последствия отказа от вмешательства мне разъяснены – длительное откладывание или отказ от операции приведут к______________________________________
________________________________________________________________________________
что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое здоровье, ухудшить качество моей жизни и быть причиной смерти.
«Ознакомлен» "____"___________200____г.
Зам. главного врача
по лечебной работе ________________________
Подпись больного
(или его законного представителя) ________________________
Подпись лечащего врача _________________________


Средняя оценка: 5.00 (Из 5)
Число оценок: 1

Выбирает вашу оценку
Превосходно
Хорошо
Средненько
Так себе
Очень плохо