Главная arrow Каталог статей arrow Хирургия

Поиск в статьях


Каталог статей
Показатели гемостаза и функциональное состояние эндотелия при остром венозном тромбозе вен нижних конечностейНовый!

Багракова С.В. сотрудник лаборатории клинической иммунологии.

Баранов А.А. доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ЯГМА.

Бырихин Е.Н. ординатор кафедры факультетской хирургии ЯГМА
Ярославская государственная медицинская академия

Согласно официальной статистике США тромботические поражения вен нижних конечностей обнаруживаются ежегодно у 260000 человек [11]. В странах Западной Европы в частности Дании, Швеции, показатели годовой распространенности составляют – 1,5 – 2 случая на 1000 населения [1,2]. Известно, что важную роль в развитии тромбозов вен играют и такие факторы риска как гиподинамия, ожирение, злокачественные опухоли, вирусные и бактериальные инфекции.

Однако, за последнее время значительно изменились представления об основных причинах тромбозов магистральных вен нижних конечностей. Накопленные к настоящему времени факты позволяют считать значительную часть венозных тромбозов генетическими или приобретенными дефектами в плазменном звене гемостаза [5,6,8,10,13,]. Полагают, что на долю, нарушений обусловленных снижением выработки АТIII, протеина С, протеина S и АРС-резистентности приходится более 50% случаев тромбозов вен нижних конечностей [9].

Исследование показателей гемостаза у больных острым тромбозом магистральных вен имеет большое значение как для разработки принципов медикаментозной терапии этого заболевания, так и для оценки адекватности проводимого лечения.

Цель исследования: изучить некоторые показатели свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем организма, а также активацию или повреждение сосудистого эндотелия у больных острым тромбозом вен нижних конечностей

Материал и методы: Обследовано 20 больных, все мужчины, в возрасте от 33 до 49 лет, в среднем 43,8±4,8 года. Из них у 4 пациентов имел место тромбоз глубоких вен голеней. У 5 тромбы локализовались в поверхностных и глубоких венах и у 11 больных диагностированы тромбозы поверхностных вен на фоне варикозной болезни.

В качестве контроля обследована группа, состоящая из 24 практически здоровых мужчин, в возрасте от 19 до 36 лет (средний возраст 25,8±6,2 года).

Для оценки достоверности различий использовался критерий Колмогорова-Смирнова.

Оценка свертывающей системы включала в себя определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового(ПВ), тромбинового времени (ТВ) и концентрации фибриногена коагулометрическим методом с использованием реактивов фирмы “НПО РЕНАМ”, Москва.

Состояние антикоагулянтной системы оценивали путем измерения активности протеина С и активности антитромбина III, оптическим методом с хромогенным субстратом с использованием реагентов НПО «РЕНАМ» на спектрофотометре Labsystems iEMS Analyser (Финляндия, при длине волны 405нм).   

Исследование фибринолитической активности крови включало количественное определение растворимых комплексов фибрин-мономера ортофенантролиновым тестом и активности плазминогена, оптическим методом с хромогенным субстратом с использованием реагентов НПО «РЕНАМ» на спектрофотометре Labsystems iEMS Analyser (Финляндия, при длине волны 405нм). 

Активацию или повреждение сосудистого эндотелия, а также острофазовый ответ организма оценивали по концентрации антигена фактора Виллебранда (ФВ:Аг) и уровню С-реактивного белка (СРБ) твердофазным иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов фирмы DAKO (Дания), SIGMA (США) на спектрофотометре Labsystems iEMS Analyser (Финляндия, при длине волны 492нм).

 
Результаты исследования:

Средние значения исследуемых показателей представлены в таблице №1

Отмечено, что в общей группе больных практически все гемокоагуляционные показатели достоверно отличались от контроля. Так, значения АЧТВ в группе больных острым венозным тромбозом было достоверно меньше, по сравнению с контролем (р<0,01). Показатель тромбинового времени был ниже контрольных значений у 59% пациентов (р<0,001). Протромбиновое время составило 19,7±3,0 сек. и практически не различалось в сравниваемых группах.

Повышение концентрации фибриногена обнаружено у 53% больных венозным тромбозом (р<0,01), а уровень РФМК превышал верхнюю границу нормы в 76% случаев (р<0,001).

Активность протеина С была повышена у 41% больных, по сравнению с группой контроля (р<0,05). У оставшихся 59% активность данного антикоагулянта находилась в пределах нормальных значений.

Активность АТIII при венозных тромбозах составила 82,5±15,2%, и оказалась достоверно ниже в сравнении с контрольной группой (101,8±12,1%, (р<0,01). Подобная закономерность прослежена и в отношении активности плазминогена. Так, при венозных тромбозах она составила 106,8±27,2%, а в контрольной группе - 87,8±10,9% (р<0,05).

У больных с венозными тромбозами отмечено достоверное повышение концентрации ФВ:Аг и по сравнению с контролем (р<0,05).

Концентрация С-реактивного белка в сравниваемых группах практически не различалась. 

Таблица №1

Показатели свертывающей и противосвертывающей систем организма у больных венозным тромбозом и доноров (M±σ)

 
Показатель
Больные венозным тромбозом
(n=20)
Контроль
(n=24)
P

АЧТВ (секунды)

33,9±3,8
38,0±3,6
р<0,01

ТВ (секунды)

13,5±2,6
16,6±1,5
р<0,001

ПВ (секунды)

19,7±3,0
19,4±1,1
p>0,05

Фибриноген (г/л)

4,2±0,9
2,6±0,8
р<0,01

РФМК (x10-2 г/л)

7,6±1,1
4,6±1,3
р<0,001

Активность протеина С (%)

135,2±40,8
98,2±24,5
р<0,05

Активность АтIII (%)

82,5±15,2
101,7±12,0
р<0,01

Активность плазминогена (%)

106,8±27,2
87,8±10,9
р<0,05
ФВ:Аг (Ме/л)
1,3±0,9
0,8±0,4
р<0,05

СРБ (мг/л)

1,6±0,5
1,2±0,8
p>0,05
 
Обсуждение результатов

Проведенное исследование указывает на то, что у больных венозным тромбозом наблюдаются выраженные изменения в системе гемостаза. Так установлено повышение свертывающей активности крови. Укорочение ТВ наблюдалось у 57% больных. На фоне гиперкоагуляции отмечалось незначительное угнетение фибринолитической активности крови (повышение уровня РФМК, снижение активности фибринолиза). По данным В.М.Панченко [12], повышение свертывающей активности крови и торможение фибринолиза отмечены также у 50% больных. Однако Ю.Н.Шанин и др. не нашли существенных изменений гемокоагуляции, за исключением повышения концентрации фибриногена[18].

Б.С.Г.Конюхов и др. и А.В.Покровский и др., на фоне гиперкоагуляции зарегистрировали нормальную или незначительно повышенную фибринолитическую активности крови [14]. А А.Г.Пономарева с соавт. в своих работах отмечали нормо- или гиперкоагуляцию с выраженной активацией фибринолиза у больных венозным тромбозом. [15,16].

При исследовании антикоагулянтного звена, в данной группе больных, было отмечено снижение активности Ат III, тогда как активность протеина С повышалась. Возможно, повышение активности последнего показателя является компенсаторной реакцией на снижение его уровня, что отмечено некоторыми авторами [7]

ФВ:Аг занимает в системе гемостаза особое место, поскольку он определяет уровень адгезии тромбоцитов к патологически измененной стенке кровеносного сосуда, являясь важным промежуточным звеном взаимодействия тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, отражает степень поражения сосудистого эндотелия. Нами выявлено повышение концентрации ФВ:Аг у больных венозным тромбозом.

О.А.Цигулева [17] выявила повышение среднего уровня ФВ в плазме, причем при тромбозе глубоких вен значения были достоверно выше, чем при тромбозе поверхностных.

Мы не обнаружили существенного повышения уровня СРБ при венозном тромбозе, как и другие исследователи [3,4].

Таким образом, у больных с острым тромбозом вен нижних конечностей наблюдается повышении свертывающего потенциала крови, тенденция к угнетению процессов фибринолиза и повышение антикоагулянтной активности протеина С на фоне активации эндотелия.

 
 
 
Списоклитературы
 

1.      Cerrfto D., Ariano C., Deep vein thrombosis and low-dose heparin prophilaxis in neurosurgical patiens //J.Neurosurg. 1978, Vol. 49, P. 378 – 379.

2.      Cotton L., Roberts V. The prevention of deep vein thrombosis with particular reference to mechanical metods of prevention //Surgery. 1977, Vol. 81, N 2. P. 228 – 235.

3.      Jossang B, Runde I., Diagnostic value of C-reactive protein and D-dimer in deep venous thrombosis Tidsskr Nor Laegeforen. 1992, Mar 30;112(9):1153-5.
4.      Kraaijenhagen R.A., in't Anker P.S., Koopman M.M., Reitsma P.H., Prins M.H., van den Ende A, Buller H.R., High plasma concentration of factor VIIIc is a major risk factor for venous thromboembolism //Thromb Haemost. 2000, Jan;83(1):5-9.

5.      Lane D.A., Manucci P.M., Bauer K.P., Inherited thrombophilia: part I. //Thromb.Haemost. 1996, Vol. 76, P. 651-652.

6.      Saligsouhn U., Zivelin A., Thrombophilia as a multigenic disorder //Thromb. Haemost. 1997, Vol. 78, P. 297 - 301.

7.      Smirnov M.D., Safa O., Esmon N.L, Esmon C.T., Inhibition of activated protein C anticoagulant activity by prothrombin // Blood.1999, 94(11): 3839-46.

8.      Александрова Н.П., Реологические сойства крови у больных острым венозным тромбозом // Кардиология. 1978, т.18, №8 C.136138.

9.      БаешкоА.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей //Ангиология сегодня. 2002, №9, С. 9 – 14.

10. Бокарев И.Н., Атеротромбоз – проблема современности //Тромбоз, гемостаз и реология. 2000, №1, С. 6-7.

11. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. – М.:Медицина, 1993, Ч.1. – 736 с.

12. Панченко В.М. – Хирургия, 1967, №11, С. 52 - 55.

13. Патрушев Л.И., Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики //Русский мед. журнал. 1999, №3, С.181-185.

14. Покровский А.Б., Клионер Л.И., Ноздрачев Ю.И. – Вестник хирургии, 1973, № 6, C. 70 – 73.

15. Понамарева А.Г., Жданов Ю.Е. Лечение антикоагулянтами и фибринолитическими средствами. Каунас, 1967, C. 173 – 176.

16. Савельев В.С., Показатели гемостаза при остром венозном тромбозе

// Хирургия. 1976, №5, C. 18 - 22.

17. Цигулева О.А., Исследование фактора Виллебранда у болдьных с венозными тромбозами //Лабораторное дело. 1988, №2, C. 79.

18. Шанин Ю.Н., Соловьева О.В. – Вестник хирургии, 1971, №6, C. 90-93.


Средняя оценка: 5.00 (Из 5)
Число оценок: 1

Выбирает вашу оценку
Превосходно
Хорошо
Средненько
Так себе
Очень плохо