Главная arrow Каталог статей arrow Анестезиология

Поиск в статьях


Каталог статей
Внутривенный наркоз и антинаркотикиНовый!

Untitled Document

А. Л. КОСТЮЧЕНКО
П. К. ДЬЯЧЕНКО

 

Санкт-Петербург 1998
задачей выбора основного анестетика в качестве главного компонента хирургического обезболивания. За пределами публикаций нередко остается часть поздних осложнений такой многокомпонентной анестезии в виде затруднения восстановления адекватного самостоятельного дыхания, выраженных расстройств кровообращения, желудочно-кишечных нарушений, почечной недостаточности и гепатопривного синдрома. Сюда же могут быть отнесены расстройства периферического кровообращения, связанные с изменением системной перфузии, нарушением свертывающей системы крови и возникновением спаджей в микрососудах.
Отмеченные особенности, а также знание специфических свойств препаратов для внутривенного наркоза заставляют выбирать оптимальный вариант анестезии у больных со значительным и большим хирургическим риском и опасными патологическими явлениями типа травматического шока, перитонита, тяжелых дисфункций печени, почек, эндокринной системы, а также возрастными изменениями органов жизнеобеспечения у стариков.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ
Работа в этой области, итоги которой подведены 30 лет тому назад [Дьяченко П. К., 1968], убеждает в том, что универсальных факторов и единого механизма развития шока, как типового патологического процесса, нет. В хирургической практике о шоке возникает речь в связи с внезапным падением системного артериального давления в ответ на травму. Это сигнал тревоги. Чаще всего шок — конечный результат имеющихся повреждений, а не только функциональный (рефлекторный) ответ в форме изменения интегральных показателей кровообращения. С клинической точки зрения шок есть реакция на травму организма, способного жить, В его происхождении и развитии, наряду с рефлекторными нарушениями жизненно важных функций, имеют значения структурно-функциональные расстройства, связанные с прямым повреждением органов и тканей. В этой связи хочется вспомнить мысль известного английского врача Т. Latta, который еще два века тому назад считал, что шок — это травматическая депрессия жизненных органов [Бурденко Н. Н„ 1947].
Эти изменения в органах и тканях варьируют по локализации, обширности, тяжести и вовлеченности в патологический процесс, причем всегда выявляются разные ведущие факторы развития имеющихся расстройств. Чаще всего это результаты открытых повреждений, то есть обширных ран с их постоянными спутниками: болью, кровопотерей, токсинемией. Что касается стойких изменений гемодинамики, то в их основе обычно лежит несоответствие между емкостью сосудистого ложа и объемом активно циркулирующей в нем крови. Отрицательные характеристики любого из этих условий, обеспечивающих постоянство кровообращения, служат инициальным поводом для возникновения и развития шока. Конкретные характеристики центрального и периферического кровообращения под воздействием травмы достаточно хорошо изучены, хотя методы стабилизации гемодинамики при шоке и возможность обеспечения переносимости вмешательства за последние 25 лет мало изменились. Наркоз и волемическая ресусцитация играют основную роль.
Оказание хирургической помощи при травме и тяжелой кровопотере или их последствиях у пациентов с обширными ранами, а также вмешательства по поводу политравм, особенно у лиц пожилого возраста, наилучшим образом обеспечивались внутривенным наркозом оксибутиратом натрия или кетамином с ганглиолитиками. У четверти таких больных экстренные вмешательства были непременным компонентом реанимации. К ним отнесены неизбежные тора-котомии по поводу проникающих ранений сердца или напряженного гемо-пневматоракса с разрывом легкого и продолжающимся в полость плевры кровотечением, срочные лапаротомии с открытыми ранениями внутренних органов с признаками анемизации и перитонита, а также множественные переломы костей с угрозой развития геморрагических расстройств и неподдающегося лечению коллапса кровообращения.
Самые срочные вмешательства (при ранении сердца) начинали вместе с интубацией и ИВЛ без какой-либо анестезии, считая, что поток ноцицептивной информации на этом фоне заблокирован максимальным включением антино-цицептивной системы. К наркозу обращались уже в ходе выполнения главного элемента операции, восстанавливающего целостность поврежденной системы (ушивание раны сердца, расправление легкого, наложение зажимов на кровоточащий сосуд, разорванную петлю кишки и т.п.). Поводом к этому было восстановление болевой чувствительности, возобновление реакций на болевые раздражения, мышечное напряжение и двигательная активность пациента.
После типичной премедикации (10 мг седуксена и 5 мг дипразина, пи-полфена), или даже без нее, внутривенно вводили 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 150—300 мг/кг примерной МТ пациента вместе с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1 в одном шприце. Начальная скорость введения такой смеси 4—8 мл в минуту во избежание возбуждения, возникающего на более быстрые инъекции этого наркотика. Можно пойти на предварительное введение минимальной дозы барбитурата (50—100 мг), что позволяет ускорить индукцию в наркоз без развития неблагоприятных эффектов основного ане-стетика (судороги). В пользу выбора оксибутирата натрия у больных в состоянии шока или с признаками предельной кровопотери может служить отсутствие токсичности этого анестетика, сохранение или даже улучшение макрогемоди-намики при защите миокарда от чрезмерных нагрузок, надежда на антиги-поксантное действие промежуточных продуктов метаболизма оксибутирата, простая форма элиминации конечного продукта обмена в виде 002.
По клиническим признакам течения наркоза, показателям ЭЭГ в зависимости от характера, и особенно длительности хирургического вмешательства, по необходимости доза анестетика либо оставалась однократной до конца операции, либо увеличивалась суммарно примерно до 450—500 мг/кг МТ больного. Восстановительный период после такого наркоза нередко затягивался до 2—3-х часов, которые анестезиолог обычно использовал для дальнейших реанимационных воздействий для нормализации волемических сдвигов, электролитных нарушений и других расстройств гомеостаза. На этом этапе реанимации особое внимание уделяли переливанию эритроцитсодержащих сред, стремясь достичь показателя гематокрита 0,33 л/л, и восстановлению выделительной функции почек. При умеренной гипергидратации, достигнутой влипанием кровозамещающих растворов, проводили сеанс форсированного диуреза, стимулируя мочеотделение 20% раствором маннитола 400 мл и 40—80 мг лазикса вслед за вливанием 200 мл 5% натрия гидрокарбоната и 10 мг пентамина. Пробуждающее действие такого сочетания препаратов при наркозе оксибутиратом еще будет рассмотрено в следующей главе.
Если экстренные операции предполагаются более кратковременными, а реанимационное пособие более целенаправленным, предпочтителен кетамино-вый наркоз фракционным или капельным способом. Идея применения такого наркоза в экстренной ситуации продиктована минимальной гепато- и нефро-токсичностью этого анестетика, его способностью блокировать избыток стрессовых гормонов и основной направленностью фармакодинамики, разобранной в главе 3. Если к моменту операции больной выведен из шока за счет интенсивной инфузионной терапии, предварительная ганглионарная блокада пентамином или гексонием создает условия для более стабилизированной анестезии (см. ниже).
Кеталар (калипсол) в такой клинической ситуации обычно вводили внутривенно фракционно, исходя из начальной разовой дозы 2 мг/кг. В дальнейшем в зависимости от длительности хирургического вмешательства точно такую же или половинную дозу анестетика вводят повторно. Многолетний опыт показал, что на фоне ганглионарной блокады исключаются все нежелательные реакции на этот препарат в виде усиленной саливации, перепадов АД, нарушений зрения, зрительных галлюцинаций и т. п. И хотя анестезия кетамином не нарушает газообмен как на уровне организма, так и на тканевом уровне [Уваров Б. С., Шанин В. Ю., 1982], тем не менее некоторые авторы считают, что при значительной некомпенсированной кровопотере целесообразно проводить дополнительную ингаляционную оксигенацию, а иногда и вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляцию легких [Уваров Б. С. и др., 1982; Гриненко Т. Ф. и др., 1985]. По мнению В. Л. Ваневского и соавт. (1988) адекватность такой анестезии у больных с ослабленными защитными реакциями достаточна, и она целесообразна, ибо избыточное усиление анти-ноцицептивного компонента затормозит истощенные субстраты стресс-реакции и снизит возможность адекватного ответа на операцию. Напротив, у неослабленных больных, с активными защитными реакциями такой защиты будет недостаточно. И антиноцицептивный компонент внутривенного наркоза целесообразно дополнять средствами прямого торможения ноцицептивных систем (нейролептиками, опиоидами).
Отсюда возможны и другие варианты построения кетаминового мононаркоза. Введение в непосредственную премедикацию 15—25 мг ле-вопромазина (тизерцина) позволяет добиться не только уменьшения суммарной дозы анестетика, но и использовать противошоковое (анальгетическое и а-адренэргическое) действие левопромазина, о чем имелись обширные сообщения в литературе [Максимец В. М. и др., 1976]. Мягкость введения в кетаминовую анестезию будет в таком случае сочетаться с направленной нормализацией микроциркуляторных отношений в функционально важных сосудистых зонах (чревный регион), что особенно важно при травмах, характеризующихся сочетанием повреждения скелетно-мышечного аппарата и внутренних органов, то есть при политравме.
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ И ПОЛИТРАВМА
Самая напряженная работа ожидает анестезиолога при оказании экстренной хирургической помощи пациентам с политравмой. Этот термин долго не находил у клиницистов единодушной трактовки. Мнения до сих пор расходятся, хотя все согласны в представлении о большой угрозе нескольких одновременно полученных повреждений для жизни пострадавших. Травматологи относят этот термин к подсобному, то есть отдают дань своеобразному научному жаргону или краткому эквиваленту понятия «множественная и (или) сочетанная травма». Аналогично ему понятие «полифрактура» вместо целой фразы множественные переломы костей, а также одномоментные повреждения нескольких органов одной анатомической области или повреждений разных отделов опорно-двигательного аппарата.
По соображениям Г. Д. Никитина и др. (1976), «политравма» — это множественные переломы одного сегмента. Цель введения такого термина в научное обращение одна — стремление противопоставить изолированные повреждения (в том числе и ранения) множественным, сочетанным и комбинированным травмам в одной хирургической специальности — травматологии или общей хирургии, без желания раскрывать новизну этого понятия и подчеркнуть сложность хирургической работы с этой категорией пострадавших. С этим стремлением нельзя согласиться.
Полагаем, что политравма — сочетание о д номоментн ы х повреждений органов и систем, каждое из которых подлежит экстренному лечению в узких специализированных разделах хирургии (повреждения черепа, груди, живота, конечностей и таза). Такой термин подчеркивает именно современный взгляд на повреждение и предусматривает участие в пределах одного хирургического вмешательства либо нескольких узких специалистов сразу, либо одного эрудированного и имеющего опыт такой работы, поливалентного хирурга.
Известный отечественный специалист и глубокий знаток проблемы механических повреждений Г. Н. Цыбуляк (1995) соглашается с существованием такого термина, но считает, что он идентичен обозначению сочетанная травма, если она сопровождается значительными гемодинамическими и дыхательными расстройствами. Он полагает, что такое терминологическое уточнение имеет организационно-практический смысл. Именно для пострадавших с опасными для жизни расстройствами жизненно важных функций предназначаются дефицитные койки специализированных стационаров, работающих на травму. Их недопустимо загружать по формальному признаку, например по наличию двух или даже более нетяжелых переломов крупных костей скелета.
Новизна выдвинутой самой жизнью проблемы политравматизма привела к определенной растерянности организационного и тактического характера с главными вопросами — «где? когда? кем? и как?» оказывать экстренную помощь пострадавшим с тяжелыми последствиями политравмы. Она дает высокую летальность не только вследствие несвоевременности оказания хирургической помощи, но из-за неадекватности анестезиологического обеспечения такой помощи и неадекватного объема и содержания послеоперационной интенсивной терапии [Ерюхин И. А. и др., 1995]. С клинических позиций это относительно новый вид повреждений мирного времени, частота которых прогрессивно возрастает в прямой зависимости от индустриализации производственной деятельности человека. Одновременное повреждение различных органов со специфической функциональной нагрузкой вынуждает привлекать к пострадавшему разных специалистов для оказания хирургической помощи, иногда очень срочной.
Одномоментные ранения черепа и головного мозга, переломы позвоночника в сочетании с травмой органов живота, переломами конечностей, ребер по двум вертикальным линиям и грудины с образованием «реберного клапана», согласно современной профилизации хирургов, вынуждает к участию в лечении не только травматологов, но и нейрохирургов, торакальных хирургов, представителей других хирургических специальностей. В недавнем прошлом, да и теперь в некоторых лечебных учреждениях, все такие виды повреждений «обслуживались» ответственным поливалентным общим хирургом или заведующим общехирургическим стационаром, принимающим пациентов с тяжелой соче-танной травмой. По мере развития специализации в хирургии поливалентные общие хирурги естественно исчезают, хотя потребность в них при оказании помощи пациентам с политравмой не убывает.
Специфичность циркуляторного шока у пациентов с политравмой заключается в одновременном расстройстве ряда функциональных систем. Тяжесть имеющихся расстройств не определяется простой суммой тяжести повреждений. Скорее всего, это новая результирующая агрессивного действия травмы на жизненно важные функции с явным или опосредованным феноменом взаимного отягощения возникших расстройств. Отсюда нет оснований рассчитывать на стабилизацию состояния под влиянием так называемых противошоковых жидкостей, даже если они представлены средами с четко доказанным антиги-поксантным воздействием (мафусол), пока не будут восстановлены морфологическая целостность и функциональное единство поврежденных систем хирургическим путем.
Анестезиологи принимают активное участие в ходе подготовки пациентов с политравмой к жизненно необходимой операции, в обеспечении ее безопасности с контролем за течением не только операции, но и послеоперационного периода с продолжением всех видов восстановительного лечения на госпитальном этапе реабилитации. В этих обстоятельствах в острой фазе требуются экстренные и достаточно объемные гемотрансфузии, причем все подготовительные мероприятия к ним не должны занимать более 15 мин.
Исключительное значение в этом отношении приобретают, по нашему опыту, прямые способы переливания крови от доноров. Для крайних случаев нужно иметь заранее обследованную группу доноров, в число которых включены молодые сотрудники клиники, студенты, курсанты близлежащих учебных заведений и другие организованные группы физически крепких лиц [Дьяченко П. К., 1972]. Мы их готовили для крайних случаев, несмотря на определенные регламентные и инструкционные ограничения, в которые попал этот метод в последнее время в связи с опасностью ВИЧ-инфекции. Создание трансфузионных аппаратов, имеющих электрический привод, систему точного контроля объема трансфузии и ее безопасности, прежде всего в отношении воздушной эмболии, придавало этому трансфузиологическому мероприятию свойство наибольшей оперативности. При необходимости эти же аппараты (АППК-З, АТ-196 и др.) могут быть использованы для интенсификации трансфузии консервированных донорских сред внутривенным или даже интраартериальным путем [Колесников И. С. и др., 1977].
У больных с повреждениями крупных внутриполостных сосудов и изолированными разрывами паренхиматозных органов живота и груди обязательна реинфузия крови, излившейся в серозные полости. Причем у 80% пострадавших с тупой травмой живота, по нашему опыту, это пособие оказалось достаточным для удовлетворительной компенсации образовавшегося дефицита ОЦК. Не повторяя мнений по этому поводу многих отечественных ученых от А. И. Филатова (1928) до Е. А. Вагнера и др. (1977), укажем на явные преимущества реинфузии крови в критической обстановке, чтобы молодое поколение врачей чаще обращалось к этому, ни с чем не сравнимому, методу восполнения кровопотери. Кровь из поврежденной печени при этом не составляет исключения, если цел желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки.
Высокая бактерицидность излившейся, а затем вновь возвращаемой в циркуляцию крови позволяла в ряде случаев (разумеется, не намеренно) ре-инфузировать кровь при наличии сопутствующих небольших разрывов тонкой кишки. Об этом сообщают и другие авторы [Коломиец Ю. П., Рачинский Л. Ф„ 1979]. При соответствующей организации собранная определенно загрязненная кишечным содержимым кровь может быть подвергнута сорбции на угольных сорбентах и безопасно реинфузирована больному через такой же экстракорпо-ральный перфузионный контур, как для выполнения гемосорбции. Использование сорбционного микрофильтра на основе углеродного волокнистого сорбента «Актилен» обеспечивает обеззараживание собираемой контаминированной крови в обычном струйном режиме реперфузии [Шинкаревский Э. И., 1989].
Главное внимание должно отводиться быстрому восстановлению всех жизненно важных функций организма пострадавшего или больного с сознательным включением пациента в обстановку палаты интенсивной терапии с возможностью его ранней активизации, как основы профилактики осложнений и облегчения ухода за ним. У большинства пострадавших с политравмой без срочного оперативного вмешательства этого достичь не удастся. Методами выбора хирургического обезболивания в этих обстоятельствах обычно остаются те же два варианта внутривенной анестезии.
Длительные вмешательства у наиболее тяжких по состоянию пациентов с политравмой благоприятно проходят в условиях внутривенного наркоза натрием оксибутиратом, причем сюда обычно относятся и лица пожилого и старческого возрастов с выраженными сердечно-сосудистыми расстройствами и эндокринными нарушениями обмена и их последствиями (диабет, гангрены конечностей и др.). Пострадавшие с результатами транспортной политравмы в виде сложных переломов диафиза или шейки бедра, сочетанных с черепно-мозговой травмой, ушибами органов груди и живота успешно оперируются под наркозом натрием оксибутиратом, особенно когда предстоят не только репозиционные, но и восстановительные элементы вмешательства (центральный вывих в тазобедренном суставе, остеосинтез, остеопластика и др.). Чаще других этот вид анестезии использовали в случаях операций по поводу открытых переломов конечностей или повреждения внутренних органов с продолжающимся кровотечением, общим перитонитом, эндотоксикозом, с почечной недостаточностью и другими осложнениями [Дьяченко П. К. и др„ 1978].
Подчеркнем еще раз, что используя оксибутират натрия, необходимо в подобных случаях вводить сразу большие дозы наркотика (более 200— 300 мг/кг МТ пациента). Небольшие дозы фентанила (2—4 мл) в таких случаях можно использовать однократно, только на самом травматичном этапе операции. В этих случаях проявляется не только благоприятный гемодинами-ческий эффект анестетика: подъем системного АД во время индукции тем больше, чем выраженное острая гиповолемия и артериальная гипотензия. Достижение значительной концентрации оксибутирата в крови (до 800—950 мг/л) оказывает антигипоксическое действие, которое касается не столько мозга, сколько других органов жизнеобеспечения — сердца, почек, печени [Долгих В. М., Меерсон Ф. 3., 1982].
Это позволяет использовать наркотик для анестезии при изъятии донорского сердца для трансплантации [Баринов Э. Ф., 1981]. Возможность противогипок-сической защиты, по-видимому, связана с накоплением производного от оксибутирата сукцината, который окисляется гораздо более интенсивно, чем большинство других НАД-зависимых субстратов. По мнению А. Ленинджера сукцинат способен выиграть конкуренцию с другими субстратами, «монополизируя дыхательную цепь». Он переводит клетки активно функционирующих органов на более полноценный уровень обеспечения макроэргами, что играет компенсаторную роль в приспособлении тканевого обмена организма донора и донорского сердца, вг частности, к неблагоприятным воздействиям гипоксии сохраняет жизнеспособность функционирующего сердца на этапе выделения его для забора [Шанин Ю. Н. и др., 1969]. Если к концу общехирургической операции в условиях мононаркоза оксибутиратом натрия восстановления сознания не наступало, то это не всегда недостаток. Напротив, ближайший послеоперационный период у такого пациента следует использовать для продолженного выведения из наркоза с профилактической ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. На этом этапе послеоперационного ведения больного завершается коррекция расстройств циркуляторного и водно-электролитного гомеостаза, а функциональная система транспорта кислорода подготавливается к ее действию в условиях низкого Fi02.
Кетаминовая анестезия в чистом виде фракционно или с капельным введением кетаминовой-седуксеновой смеси по Burnap (из расчета 10:1 на изотоническом растворе) позволяет обеспечить достаточную анальгезию и временную стимуляцию центральной гемодинамики. Удовлетворительный уровень гемодинамического режима, закрепленный инфузионно-трансфузионной терапией, обеспечивает реальную возможность провести внутрибрюшную операцию при политравме с закрытым повреждением органов живота (как и при изолированном абдоминальном повреждении) на спонтанном дыхании больного. Во всяком случае, если не все вмешательства, то по крайней мере этап высокой срочности и паузу для восполнения кровопотери можно провести на спонтанном дыхании пострадавшего. Подобная тактика может быть использована при ранениях живота и при необходимости релапаротомии (послеоперационное кровотечение) на фоне тяжелого состояния раненого. Неоправданный перевод на ИВЛ пациента в состоянии шока на фоне невосполненного дефицита ОЦК и возможной регургитации может стать основой дополнительных, часто критических, нарушений кровообращения. Если подходить с позиции умеренного консерватизма при определении объема операции у пациентов с политравмой, то оба варианта анестезии достаточны, чтобы хирург сделал главное: остановил кровотечение и обработал раны полых органов. То, что может быть отложено на следующий период лечения пострадавшего, без опасения вызвать неоправданные нарушения жизненно важных функций, не должно входить в программу экстренной операции. Удаление поврежденной селезенки представляется уместнее наложения швов на множественные разрывы этого органа.
Разумеется, наркоз кетамином в чистом виде имеет определенные недостатки, о чем говорилось в главе 3. Решение задачи оптимизации анестезии кетамином для этой клинической ситуации может идти по нескольким направлениям. Одним из таких направлений считается оптимизация премеди-кации с таким расчетом, чтобы она не только улучшала условия для индукции и течения анестезии, но и обеспечивала профилактику неблагоприятных проявлений остаточного действия кетамина в ближайшем послеоперационном периоде. Второй путь заключается в комбинировании кетамина с другими внутривенными анестетиками и формировании как бы нового анестетика. Наконец, для оптимизации анестезиологического обеспечения экстренной операции на основе кетамина может быть использовано его сочетание с другим внутривенным или ингаляционным наркотиком.
На первом пути — оптимизирующая премедикация — возможно использование трех групп препаратов. Назначение в непосредственную премедикацию наркотических анальгетиков (промедола или пентазоцина) преследует цель уменьшить дозу кетамина за счет потенцирования его анальгетического действия опиоидами. Это приводило к снижению прессорного действия кета-мина, пролонгировало и усиливало остаточную анальгезию после операции, а также как будто снижало частоту и выраженность психопатологических проявлений. Однако наркотические анальгетики, уменьшая прессорное действие кетамина на кровообращение, одновременно вызывают угнетение дыхания и тем самым снимают такое преимущество кетаминовой анестезии как выполнение операций на фоне самостоятельного дыхания больного. При внимательном изучении результатов такого направления оптимизации кетаминовой анестезии не удалось доказать положительного эффекта этих препаратов для профилактики остаточного действия кетамина.
Вторая группа препаратов — это средства, подавляющие активность подкорковых образований мозга, а именно нейролептиков и, прежде всего, дро-перидол а. Как известно, нейролептики обладают способностью нарушать обмен нейромедиаторов в головном мозге, что определяет психотропный эффект препаратов этой группы. Главным свойством является способность блокировать а-адренорецепторы и дофминорецепторы мозга, что и определяет наличие нейролептических и антипсихотических эффектов всей группы этих препаратов. Анестезиологи-практики широко используют дроперидол для премедикации в дозе 0,06—0,12 мг/кг МТ больного, вводя его внутримышечно за 30—40 мин до начала анестезии или за 5—7 мин до введения кетамина внутривенно. При этом предполагается, что дроперидол не только повысит анальгетический эффект кетамина (Михельсон В. А. и др., 1980], но и купирует неблагоприятные симпатомиметические и гормональные эффекты кетамина, а также снижает нежелательные психотические реакции у детей. Необходимо отметить, что такие изменения гормонального фона и гемодинамические реакции развиваются не только у детей, но и у взрослых с генерализованным атеросклерозом, где они особенно неблагоприятны [Balfors Е. et а1., 1983].
Однако последующие исследования показали, что данный подход к оптимизации кетаминового наркоза не обеспечивает значительных результатов для восстановления психического статуса в ближайшем послеоперационном периоде. Появление спутанности сознания с выраженной дезориентацией и речевой бессвязностью наблюдалось даже несколько чаще, чем без применения дропе-ридола. Дроперидол не только увеличивал частоту галлюцинаторно-иллюзорных переживаний, но в их структуре чаще выявлялись признаки нарушения сенсорного синтеза [Figallo Е. М. et а1., 1978]. Восстановление скорости психических реакций, как одного из показателей способности больного к сложно координированным действиям и комплексным ассоциативным реакциям, оставалось на том же уровне, что и без премедикации кетаминовой анестезии дроперидолом [Воробьев А. А., 1986].
Отсюда понятны симпатии анестезиологов к транквилизаторам диазепи-нового ряда. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон) предложено вводить в дозе 0,3 мг/кг внутривенно за 5—7 мин до кетамина. Это позволяло существенно уменьшить мышечную гипертонию на введение в наркоз, выраженность сно-подобных переживаний и иллюзорных расстройств, особенно при капельном введении кетамина для поддержания анестезии [Pedersen Т., Hicquet J., 1981]. Дополнительное введение седуксена в конце операции в дозе 1 мг/6 кг МТ больного эффективно предупреждает возбуждение больного, возникновение де-лирия, тошноты и рвоты в непосредственном посленаркозном периоде. Е. Domino и соавт. (1982) показали высокую эффективность такой анестезии и ее более гладкое клиническое течение с минимальным количеством побочных моторных, сердечно-сосудистых и психотических реакций. При этом они установили увеличение концентрации кетамина в плазме крови на фоне наркоза такой смесью препарата, чем при использовании одного кетамина в аналогичной дозировке.
В целом, предваряющее введению кетамина использование диазепама предотвращает не только избыточные вегетативные и психомоторные реакции, но и возникновение кетаминового т— ритма на ЭЭГ. Этот суммарный эффект Л. А. Вахрамеев (1976) объяснял депрессорным действием диазепама на структуры лимбической системы, в частности, на гиппокамп и миндалину, в результате чего не происходит генерализации пароксизмальной активности на кору головного мозга и подкорковые образования. В то же время седуксен, введенный в той же дозе сразу после кетамина не устранял электрофизиологические эффекты анестетика. Поэтому Л. А. Вахрамеев предполагает, что генерализация гиперсинхронной активности из лимбических структур при первоначальном воздействии кетамина во время мононаркоза может создавать дополнительные очаги судорожной активности в подкорковых структурах, мало реагирующих на введение бензодиазепина. Не исключено, что седуксен может замедлить метаболизм кетамина в печени за счет стимуляции гидроксилиро-вания и накопления его метаболитов, хотя это предположение спорно. Как бы там ни было, при дополнительном изучении решения проблемы оптимизации кетаминового наркоза установлено, что эффективно снижая частоту появления и выраженность психических расстройств, диазепам сам обладает последействием и способен потенцировать длительность постнаркозных нарушений сознания. Очевидно, это связано с тем, что бензодиазепиновые рецепторы имеются не только в лимбических структурах, но и в коре головного мозга.
Попытки использовать в премедикации другие препараты этого ряда (ло-разепам, флунитрозепам — Рогипнол) не дали убедительных преимуществ [Gomar С. et а1., 1983]. Эти препараты хорошо дополняют анальгетическое действие кетамина, смягчают его стимулирующее действие на гемодинамику, существенно уменьшают частоту нежелательных психических эффектов кета-мина в самых различных ситуациях, например, при прерывании беременности [Saba G. et а1., 1981). Однако и при таких вариантах характерной чертой премедикации оказывается выраженная послеоперационная сонливость. Да и не всегда с ее помощью удается устойчиво корректировать стимулирующее действие кетамина на кровообращение.
Более перспективным, по мнению D. Langrebn et а1. (1984), может считаться новый водорастворимый бензодиазепин — мидазолам (дормикум Roche, флормидал Galenika). К его преимуществам следует отнести и то, что он лучше нивелирует стимулирующее действие кетамина на систему кровообращения по сравнению с диазепамом и флунитрозепамом. Как было показано в предыдущей главе, мидазолам имеет более короткий период полувыведения и, следовательно, теоретически должен вызывать меньшую сонливость в период пробуждения от кетамина. Тем не менее, использование препаратов мидазолама в премедикацию как корректора постнаркозного периода при мононаркозе кетамином сохраняет компонент потенцирования его не только наркотического, но и снотворного действия. Более того, некоторые исследователи утверждают, что мидазолам не имеет преимуществ перед диазепамом в отношении быстроты разрешения посткетаминовых психомоторных реакций. Таким образом, ни один из транквилизаторов бензодиазепинового ряда не может в достаточной степени оптимизировать психическое состояния больных после окончания анестезии кетамином. Им в одинаковой степени свойственен феномен последействия, который затрудняет быстрое восстановление сознания больного до исходного уровня.
Другой кардинальный путь улучшения течения кетаминовой анестезии это комбинация кетамина с другими анестетиками. Причем это сочетание построено не в форме так называемой сбалансированной анестезии. Оно представляет использование второго анестетика одновременно на всем протяжении анестезии, либо только на определенных ее этапах — на этапе индукции (так называемая коиндукция) и смыкается с премедикацией или при выходе из наркоза. Т. М. Дарбинян (1972) с успехом применил с этой целью на исходе эффекта кетамина пропанидид (5 мг/кг МТ), a S. Sun (1973) — клометиазол (дист-раневрин — 0,8 г). Использование гексенала в гипнотической дозе при введении в анестезию с последующей капельно^инфузией кетамина до конца операции обеспечивает не только быструю индукцию [Manz R. et а1., 1972]. Сохранение адекватного спонтанного дыхания, простота техники наркоза с достаточной глубиной анальгезии кажутся привлекательными. Однако сами авторы такой методики анестезии говорят о замедленном выходе из наркоза как о ее недостатке, так как требуется длительное наблюдение за больным.
Есть данные, подтвержденные и нашим опытом, о том, что комбинация кетамина и седуксена в соотношении 10:1 делает индукцию в наркоз спокойной, снижает расход анестетика на всю операцию, уменьшает колебания пульса и артериального давления [Bumap P., 1974]. Одновременно значительно снижается выброс норадреналина в кровь, определяющего стимулирующее влияние кетамина на сердечно-сосудистую систему. Установлено, что при таком сочетании препаратов, что по сути является новым наркотиком, не возникает гипергликемии и не происходит повышения плазменного калия. Эффективность защиты организма от стресса при наркозе сочетанием кетамин-седуксен доказана результатами комплексного изучения реакции симпато-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и калликреин-кинновой системы. Особенно четкий эффект получен при капельном введении этой смеси препаратов. Применение сочетания кетамин-седуксен как единого анестетика позволяло снизить частоту галлюцинаций в 10 раз, а общее число психомиметических эффектов анестезии — с 36,6 до 11,8%, т.е. более чем в 3 раза, но не исключило их.
Однако как показали в своих исследованиях G. V. Suri et а1. (1978), при этом, несмотря на отчетливое уменьшение дозы кетамина, время посленар-козного сна не уменьшается. Не получено разительных результатов и при использовании смеси кетамин-мидазолам в соотношении 1:20, хотя именно такой наркотическая смесь считалась анестетиком выбора в военно-полевой хирургии [Restall J. et а1., 1988]. Не исключено, что и в этих случаях бензодиазепины замедляют метаболизм кетамина в печени за счет стимуляции реакции гидроксилирования и приводят к накоплению метаболитов кетамина, ответственных за постнаркозное нарушение бодрствования и психики.
Опубликован ряд работ, авторы которых предлагают проводить анестезию капельным введением смеси кетамин-альтезин: 20 мл альтезина и 200 мг кетамина на 500 мл 5% раствора глюкозы. Возможность комбинации этих препаратов, действующих как единый внутривенный анестетик, определяется тем, что при смешивании рН такого раствора не меняется и не происходит выпадения микрокристаллов. Такая комбинация наркотиков экономична, так как уменьшает расход входящих в нее препаратов и позволяет быстро достичь достаточной глубины наркоза [Testa D. et а1„ 1083]. Однако данное решение, в целом улучшая течение анестезии, практически не ускоряет выход из наркотического состояния, несмотря на отчетливое снижение дозы кетамина на однотипное вмешательство.
То же самое можно сказать о предложении использовать для анестезиологического обеспечения обширных .вмешательств комбинацию кетамина с оксибутиратом натрия. Кроме того, ни одна из этих комбинаций не обеспечивает достаточной нейро-вегетативной защиты при операциях, захватывающих мощные рефлексогенные зоны (корень легкого и средостение, поддиафрагмальное пространство, малый таз и др.), даже если используется ИВЛ с миорелаксантами. Полагаем, что этого можно достичь третьим, более простым и надежным решением.


Средняя оценка: 4.00 (Из 5)
Число оценок: 2

Выбирает вашу оценку
Превосходно
Хорошо
Средненько
Так себе
Очень плохо