Главная arrow Каталог статей arrow Анестезиология

Поиск в статьях


Каталог статей
Агрессивный сердечно-сосудистый контрольНовый!

Burkhard F. Spiekermann, MD

Отдел Анестезиологии

UVA Центр Наук Здоровья

Июль 1995

Содержание

·      Введение

o    Принципы Агрессивного Контроля

o    Контроль Внутриартериального кровяного давления

o    Центральный Контроль Венозного давления

o    Легочный Контроль Кровяного давления Артерии

·      Признаки

ВВЕДЕНИЕ:

В этой лекции я буду обсуждать практические аспекты агрессивного контроля артериальных, центральных венозных и легочных давлений артерии. Я буду сосредотачиваться на различных методах вставки и диагностической информации, которая может быть получена от этих мониторов. Признаки, противопоказания и потенциальные осложнения, связанные с агрессивным контролем будут также адресованы. Эта схема(контур) предназначена, чтобы обеспечить краткий обзор. Учебник Озера Клинического Контроля в Анастезии и Критической Заботе(осторожности), также как главах по контролю в Мельнике и Barash - превосходные ссылки(рекомендации).

ПРИНЦИПЫ АГРЕССИВНОГО КОНТРОЛЯ:

Измерение волн давления требует системы, которая конвертирует(преобразовывает) динамические силы, произведенные в сердце и распределенный через arterio-венозное кровообращение в электронный сигнал, который может быть показан на мониторе. Основные компоненты этого вида системы - внутрисосудистый зонд(катетер), система сцепления (то есть шланг трубки и stopcocks), преобразователь (который конвертирует(преобразовывает) механический в электрическую энергию) и дисплейный блок.

Естественная частота (то есть частота колебаний давления, при которых система отвечает с максимальной амплитудой выхода) и коэффициентом демпфирования (мера растирания к колебаниям в пределах системы) определяет ответ системы измерения давления. Множественные факторы, что касается примера длина шланга трубки, присутствие маленьких воздушных пузырей в пределах системы и размера внутрисосудистого используемого зонда(катетера), влияют на эти характеристики и могут поэтому сталкиваться с точностью агрессивного контроля давления.

Большинство преобразователей основано на принципе, что электрическое сопротивление изменяется, когда механическое давление применяется к элементу имеющий сопротивление. Элемент - обычно маленькая диафрагма силикона с resistors, гравированным в это. Когда давление передано к диафрагме, это перемещается, причиняя изменение(замену) в сопротивлении, пропорциональном на сумму движения, которое тогда с помощью электроники переведено и показано как форма волны давления.

ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ, КОНТРОЛИРУЮЩЕЕ:

Информация:

Агрессивное кровяное давление (BP) контроль - золотой стандарт для контроля BP. Это учитывает, бьются, чтобы бить оценку BP. Наклон upstroke формы волны давления касается myocardial сокращаемости. Отсутствия четкого биологического ритма и их hemodynamic последствия легко признаны. BP изменения(замены) с дыханием - хорошие индикаторы статуса объема(издания). (Дыхательные изменения(разновидности): дельта, дельта вниз) проживающий артериальный зонд(катетер) облегчает частые размеры(измерения) химии крови.

Методы:

Прямая катетеризация артерии с зондом(катетером) - обычно первая попытка установить внутриартериальный доступ. Если это доказывает неудачным, transfixion артерии с техникой " через и через " и катетеризация с или без провода (Seldinger техника) - часто следующий шаг. Doppler-помогал катетеризация может быть полезна и если чрескожное размещение невозможно, хирургическое сокращение может требоваться.

Местообитания:

Лучевая артерия - наиболее обычно cannulated сосуд, локтевая артерия обычно обеспечивает > 90 % всего тока крови к руке. Пациенты, кто - строго vasoconstricted (удар, простуда) могут иметь очень низкое лучевое давление артерии, которое точно не отражает истинное центральное артериальное давление.

Испытание Аллена оценивает адекватный поток коллатерали через локтевую артерию с лучевой закрытой артерией, и это чувствуете некоторыми клиницистами, что это должно быть выполнено до лучевой катетеризации артерии, чтобы предотвратить ручную ишемию. Однако, прогнозирующая ценность и точность этого испытания был оспорены, и я обычно не исполняю это. Альтернативно, оксигемометр пульса, помещенный в cannulated оконечность(крайность) - полезный индикатор бедных государств потока к руке. Пациенты с признаками Болезни Рейно не должны вероятно иметь лучевого артериального помещенного зонда(катетера).

Чрескожная катетеризация плечевой и пазушной артерии более точно отражает центральные артериальные давления, даже в течение серьезного периферийного сужения сосудов. Если пазушная артерия - cannulated, левая сторона предпочтена, чтобы минимизировать риск мозговой эмболизации со смыванием зонда(катетера).

Чувствовало, что бедренная артериальная катетеризация несет высокий риск инфекции. Это - только случай, если зонды(катетеры) оставлены в месте в течение больше чем 4 дней. Катетеризация Бедренной артерии технически легка и, подобно плечевой и пазушной артерии, давления бедренной артерии отражают центральные артериальные давления более близко чем более дистальные местообитания. Использование бедренной артерии в пациентах с периферийной сосудистой болезнью - меньше чем идеал. Далее компромисс потока от зонда(катетера) или периферийной эмболизации от смещенных атером может причинять критическую ишемию ноги(опоры).

Dorsalis pedis артерия труден к cannulate из-за этого - размер и, подобно бедренной артерии, это - использование,  относительно служ противопоказанием в пациентах с периферийной сосудистой болезнью.

Поверхностная височная артерия, ветвь внешних каротидный, является теоретически доступной, но если только использоваться в отчаянных местоположениях. Эмболизация через внутренний каротидный - опасные осложнения, и этот подход служ противопоказанием в пациентах с цереброваскулярной болезнью.

Признаки:

Имеются много признаков для размещения артериального зонда(катетера), и следующий список ни в коем случае не включительно: Главные процедуры с большими жидкими изменениями, внутричерепными и кардиальными процедурами, пациенты с серьезной сердечно-сосудистой болезнью, аритмиями или с COPD, действия(операции), требующие гипотензивную технику, массивную травму, удар, грудную операционную(хирургию), брюшные аневризмы, пациенты, требующие частое осуществление выборки крови или неспособность измерять BP атравматично (болезненное ожирение, сжигают ...)

Противопоказания:

Противопоказания к размещению артериального зонда(катетера) включают местную инфекцию на местообитании вставки, proximal преграде, синдроме Рейнауда, серьезной периферийной сосудистой болезни. Коагулопатия - только относительное противопоказание, но местообитания, где ручное сжатие может быть легко выполнено, должен быть отобран.

Осложнения:

Осложнения редки и включают инфекцию, кровотечение, тромбоз или emboli с дистальной ишемией, некрозом кожи, гематомой и неврологическим ущербом и формированием псевдоаневризмы.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ, КОНТРОЛИРУЮЩЕЕ:

Информация:

CVP контроль учитывает измерение правильных предсердных давлений наполнения, который косвенно оценивает внутрисосудистый статус объема(издания) и правильную работу сердца. Кроме того, анализ правильной предсердной формы волны (a, c, v волны и x, y спуски) полезен в диагностировании патологических условий(состояний). Волна соответствует предсердному сокращению и следует за P волной на ЭКГ. C волна произведена закрытием и восходящим движением трикуспидального клапана в правильное предсердие. В течение систолы желудочков трикуспидальный клапан перемещается к правому желудочку, производящему предсердный x спуск. V волна отражает пассивное предсердное заполнение, и y спуск - результат открытия трикуспидального клапана и тока крови от предсердия в желудочек. Орудие волны - результат предсердного сокращения против закрытого трикуспидального клапана. (Узловой ритм, AV диссоциация) Орудие v волны может происходить с регургитацией крови при недостаточности трикуспидального клапана, RV отказ(неудача) или непослушный правый желудочек.

Методы:

Чрескожный центральный венозный доступ установлен с Seldinger техникой. Я кратко буду описывать наиболее общие(обычные) подходы и их воспринятые преимущества и неудобства:

Внутренняя Яремная Вена:

·      Высоко предшествующий, средний, задний подход

·      Свободный проход, прямая дорожка к центральному кровообращению, высокой норме(разряду) успеха

·      Служил противопоказанием если опухолям шеи, SVC преграда, высоко ICP,? Предыдущая операционная(хирургия) шеи

Внешняя Яремная Вена

·      Понижают норму(разряд) успеха (извилистая дорожка, клапаны)

·      Менее агрессивный

Подключичная вена

·      Более высокая норма(разряд) осложнения (pneumo)

·      Трудный проводить(держать) давление, если артерией cannulated

Antecubital Вены

·      Низкая норма(разряд) осложнений, понизите норму(разряд) успеха

·      В нейрохирургическом: много зонд(катетер) отверстия

Бедренная вена

·      Легкий, высокая норма(разряд) успеха

·      Бедная достижимость

Признаки:

Главные признаки для установления центрального венозного доступа - потребность оценить статус объема(издания), способность управлять наркотиками(лекарствами) центрально и способностью быстро дать большие количества жидкостей. Другие признаки включают хирургические процедуры с высоким риском для венозной воздушной эмболии (много зонд(катетер) отверстия), частое осуществление выборки крови, если Элин не обозначена, хроническая администрация лекарственного средства и неадекватный периферийный доступ.

Противопоказания:

Абсолютное противопоказание для supradiaphragmatic вставки центральной линии - пациент с превосходящим vena синдромом полой вены. Относительные противопоказания включают инфекцию на местообитании вставки, серьезной коагулопатии и недавно вставленный pacer провода, которые могли смещаться.

Осложнения:

Осложнения связаны со случайным ущербом структур, смежных с веной, которая выбрана для доступа. Они включают артериальную пункцию с потенциально жизнью, угрожающей кровоизлиянию и гематомам (компромисс дыхательных путей если каротидный пунктированный. Непрерывное ручное давление для по крайней мере 10 минут должно примениться!!!), hemothorax/pneumothorax/hydrothorax/chylothorax (Последний с левым IJ), / тампонада выпота в полость перикарда (если правильное предсердие или желудочек проникало), эмболия от определенного воздуха или фрагментов зонда(катетера) и различных повреждений нерва. (Плечевое сплетение, stellate ганглий, phrenic нерв, бедренный нерв, срединный нерв.)

ЛЕГОЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ АРТЕРИИ, КОНТРОЛИРУЮЩЕЕ:

Информация:

Современные легочные зонды(катетеры) артерии учитывают измерение многих клинических параметров помимо центральной венозной, легочной артерии и легочных давлений преграды артерии. Continuos зонды(катетеры) функционального состояния сердца (термодилюционный метод) - доступные, также как волокнисто-оптические зонды(катетеры), которые могут читать, смешал венозную насыщенность кислорода. Много зондов(катетеров) имеют способности стимуляции, и электроника монитора учитывает мгновенные вычисления сердечного индекса, системного и легочного сопротивления сосудов и других сердечно-сосудистых индексов. Если внутрисердечные сбросы присутствуют, отводят фракции(доли), может быть рассчитан.

Методы:

Правильная внутренняя яремная вена - привилегированное местообитание, если пациент не имеет поднятый ICP, и мозговой венозный дренаж не может быть скомпрометирован(поставлен под угрозу). Альтернативно, все другие местообитания, которые учитывают центральную венозную катетеризацию, могут использоваться.

Размещение PA зонда(катетера) (PAC) выполнено через introducer. PAC продвинут с раздутым воздушным шаром и с непрерывным контролем РАССМОТРЕНИЯ PA и ЭКГ. Как только зонд(катетер) находится в положении(позиции) клина, воздушный шар выкачан. Постоянное втискивание может причинять разрыв PA. Аритмии обычны с PAC размещением, менее обычно переходный процесс RBBB наблюдается(соблюдается) ..

Признаки

Признаки для размещения PAC спорны. Много раз данные, полученные от PAC не интерпретируются правильно и неправильно терапевтические решения сделаны. Это - поэтому императив, который звуковое(нормальное) знание информации, которая может быть получена от PAC, присутствует. Размещение PAC один не экономит(спасает) жизни.

Вообще PAC обозначен для главных процедур с массивными жидкими изменениями в пациентах с АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ ПРОЕКТИРОВАНИЕМ, пациенты с недавним MI, непостоянной ангиной или бедной функцией LV (CHF); пациенты с многократным отказом(неудачей) органа, массивной травмой, высоко ЗАГЛЯДЫВАЮТ требования, пациенты на inotropes или внутриаортальном насосе воздушного шара, действия(операции), которые вовлекают зажим креста трансплантаций печени и аорты. Этот список не содержащий.

Противопоказания:

Абсолютные противопоказания включают трехстворчатый или легочный stenosis, правильную предсердную или желудочную массу и Tetralogy Fallot (могут ускорить воронкообразные судороги).

Относительные противопоказания включают серьезные аритмии, LBBB (? Имейте внешний ace  доступный), недавно вставил провода pacer и серьезную коагулопатию.

Осложнения:

Осложнения или связаны с центральной катетеризацией, подобно с размещением CVP, или они вызваны PAC непосредственно: полная блокада сердца в пациентах с существованием ранее LBBB, эндобронхиальным кровоизлиянием, легочным образованием инфаркта, зонд(катетер) knotting, клапанное повреждение(ущерб), формирование тромба и тромбоцитопения.


Средняя оценка: 3.00 (Из 5)
Число оценок: 2

Выбирает вашу оценку
Превосходно
Хорошо
Средненько
Так себе
Очень плохо