Главная arrow Каталог статей arrow Анестезиология

Поиск в статьях


Каталог статей
Методика трудной интубацииНовый!

П. Биро, К. Мое ( Цюрих, Швейцария )

При проведении общей анестезии трудная интубация является потенциально опасным и непосредственно касающимся анестезиолога осложнением. Хотя термин "трудная интубация" считается общепринятым, проблема представляется более широкой, чем трудность при интубации, и включает в себя все элементы контроля дыхательных путей, оксигенацию и элиминацию двуокиси углерода. В связи с этим нам кажется, что термин " трудный дыхательный путь" более уместен, он и будет в дальнейшем использоваться в этой лекции. В соответствии с широко распространенными рекомендациями ASA (1) "трудный дыхательный путь" определяется как клиническая ситуация, когда анестезиолог испытывает трудности при масочной вентиляции и/или интубации трахеи. В рутинной клинической практике к трудной относится масочная вентиляция, когда анестезиолог не способен поддерживать SpO2 более 90% при FiO2 1.0 у пациента с исходным SpO2 более 90%. Трудной считается интубация, когда анестезиологу требуется более трех попыток стандартной ларингоскопии или более 10 минут для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки (ЭТТ).

Профилактические мероприятия

Неожиданный "трудный дыхательный путь" (ТДП) представляет серьезную проблему, поскольку соответствующие этой ситуации оборудование и обученный персонал не всегда бывают доступны. Вводная анестезия может быть фатальной у пациентов, которых невозможно заинтубировать и затруднительно вентилировать через лицевую маску (1,7). В силу этого первым шагом в разрешении подобной ситуации является ее прогнозирование. Определение и ожидание ТДП позволяют анестезиологу разработать безопасный план анестезии и быть готовым к применению более сложных методик интубации, таких как фиброоптическая интубация в сознании, которая может рассматриваться как "золотой" стандарт. Основными моментами управления ТДП является распознавание обстоятельств, ведущих к неожиданным проблемам при интубации и вентиляции, и обеспечение соответствующим оборудованием. Около 90% ситуаций ТДП являются предсказуемыми (13), после изучения истории болезни и тщательного обследования пациента. Обязательно следует получить информацию о заболеваниях верхних дыхательных путей, предшествующих трудностях при интубациии и методах их преодоления. Предпосылки трудной интубации можно обнаружить уже при простом обследовании в дооперационном периоде: силуэт головы и шеи, подвижность шейного отдела позвоночника, степень открывания рта, аномалии зубного статуса, оценка по Маллампати (6,16) и определение расстояния между щитовидным

хрящом и краем нижней челюсти (симптом Патила) (5, 8).

Общие положения

В экстренной ситуации анестезиолог должен помнить, что крайне важно сохранять спокойствие. Если перед индукцией в анестезию выполнена рутинная преоксигенация, у анестезиолога всегда есть время сделать несколько глубоких вдохов и принять необходимое решение, когда имеет место неадекватная вентиляция, следует немедленно выявить причину. Перед второй попыткой интубации необходимо четко представлять возникшую проблему и план дальнейших действий. Далее, с этой позиции, будут рассмотрены строгие правила. Первое и основное положение  поддержание адекватной оксигенации. Это требование должно рассматриваться как приоритетное в сравнении с интубацией и даже вентиляцией. Следующим важным шагом является вентиляция, которую можно обеспечить различными способами, включая вентиляцию через лицевую или ларингеальную маску, т.е. не требующими интубации трахеи. Последним положением является обеспечение стабильной и адекватной вентиляции, которая может быть использована в течение длительного периода. Следует избегать повторения неудачных попыток интубации одним и тем же анестезиологом, если в госпитале имеются другие обученные специалисты. Анестезиолог, выполнявший неудачные попытки, быстро устает вследствие стресса или напряжения, поэтому даже менее опытный анестезиолог может быть более удачливым. Одним из наиболее важных решений, которое необходимо сделать как можно раньше, является выбор между стратегией движения вперед или стратегией движения назад. Стратегия движения вперед (углубление анестезии и мышечной релаксации для улучшения условий ларингоскопии) предпочтительна, когда необходимо немедленное хирургическое вмешательство и есть возможность поддержать оксигенацию на приемлемом уровне. Однако, стратегия движения назад ( прекращение анестезии и восстановление спонтанного дыхания)  наиболее безопасный путь и его следует применять где только возможно. Подобное решение позволяет найти оптимальный выбор следующего шага в случае встречи с ТДП.

Выбор оптимального метода

Выбор оптимального метода зависит от нескольких факторов и он должен быть адекватным создавшейся ситуации. Случаи ТДП, вызванные анатомическими и патологическими причинами, могут быть весьма вариабельными. массивное кровотечение, обструкция, вызванная опухолью или стенозом, требуют совершенно различных технических подходов. Исходное состояние здоровья пациента, ментальный статус и уровень оксигенации являются весьма важными факторами, которые должны приниматься в расчет, как и характер хирургического вмешательства, а также доступность необходимого оборудования и персонала. Таким образом, когда встречается ТДП, следует представлять все аспекты проблемы в каждом конкретном случае, а затем выбирать адекватный метод их преодоления. Он может включать использование помощи специально обученного ассистента, стандартного набора для интубации, ларингеальной маски (ЛМ), комбинированного пищеводотрахеального воздуховода (КПТВ), чрескожной транстрахеальной инсуфляции кислорода (ТТИК), транстрахеальной струйной вентиляции (ТТСВ) и, наконец, чрескожной или хирургической крикотиреотомии.

Существует большая разница в степени инвазивности между современными методами оксигенации. Более инвазивные методы предполагают большую вероятность тяжелых осложнений. Чтобы обеспечить "адекватный воздушный путь", целесообразно использовать наиболее быстрый и простой метод с помощью имеющегося оборудования. Если он не приносит успеха, не следует немедленно переходить к более сложным, лучше постараться оптимизировать простую манипуляцию. С другой стороны, применение более сложного метода может скорее привести к положительному результату, чем настойчивое, но безуспешное использование менее инвазивного. Для облегчения принятия правильного решения в ситуации ТДП могут быть использованы соответствующие алгоритмы, такие как широко распространенный алгоритм ASA (1). Поскольку этот алгоритм предназначен для решения всех возможных ситуаций ТДП, он выглядит громоздким и потенциально небезопасным. Для ситуаций с развитием выраженной гипоксемии полезно иметь упрощенный протокол, который направлен только на преодоление неожиданного ТДП (4). Данный протокол может быть адаптирован к специфическим потребностям и оборудованию каждого отделения.

Простые маневры

Для того, чтобы улучшить верификацию гортани, наиболее простым действием является изменение положения головы и шеи. Вместо первоначального положения "принюхивающегося", которое может быть признано оптимальным при использовании клинка Макинтоша, дополнительная ретрофлексия головы может быть полезной у некоторых пациентов. Подобная позиция особенно рекомендуется при применении прямых клинков. Дополнительное улучшение обзора также может быть достигнуто легким поворотом головы влево. В этой ситуации клинок ларингоскопа следует вводит от правого угла рта (ретромолярный доступ). Хорошо обученный ассистент может осуществить осторожное давление на гортань с целью смещения ее на 1 см вправо и на 1 см краниально. В момент этой манипуляции он может определить продвижение ЭТТ через голосовую щель, что особенно важно при интубации вслепую.

Оборудование для интубации

В дополнение к изменениям положения, описанным выше, существует специальный инструментарий, который не требует предварительной подготовки и всегда должен находится в рабочем состоянии во время вводной анестезии. Например, различные типы и размеры эндотрахеальных трубок, бужи, жесткие проводники, зубные распорки, крючки, щипцы и различные по длине, форме и аксессуарам клинки ларингоскопов. Особенно большую помощь в случае трудной интубации может оказать гибкий стилет. Он должен иметь круглый, мягкий наконечник и быть по крайней мере в 1,5 раза длиннее ЭТТ, которая надевается поверх его. Кончик стилета должен выходить из внутреннего просвета ЭТТ приблизительно на 3 см и быть согнутым вентрально как хоккейная клюшка. При использовании этого метода прямая визуализация голосовой щели не является обязательной. Ларингоскопического обзора вентральной поверхности надгортанника (классификация Cormack & Lehane №3 (9)) обычно достаточно для проведения стилета. В тот момент, когда стилет прочно удерживается в необходимой позиции, ЭТТ продвигается в трахею.

Ларингеальная маска (ЛМ)

ЛМ играет ключевую роль в управлении ТДП (2), т.к. в настоящее время представляет рутинную процедуру и поэтому большинство анестезиологов обучены ее использованию. Подготовленный анестезиолог может быстро установить ЛМ с высокой степенью успеха даже в случаях чрезвычайно сложной интубации. Использование ЛМ помогает поддерживать как оксигенацию, так и вентиляцию. Более того, такого рода решение связано с небольшим количеством осложнений. Замена ЭТТ ларингеальной маской может рассматриваться как временная мера достижения адекватной оксигенации и вентиляции до тех пор, пока не будет обеспечен надежный доступ к дыхательным путям. Это может быть достигнуто проведением ЭТТ малого диаметра через просвет ларингеальной маски (предпочтительно с использованием фиброоптической техники). Для того, чтобы не возникало трудностей при проведении ЭТТ через просвет ларингеальной маски, следует тщательно подбирать оба компонента по внутреннему и наружному диаметрам (табл. 1)

Таблица1.

Оптимальный внутренний (вд) и наружный диаметры (нд), используемые для проведения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) через просвет ларингеальной маски (ЛМ) с помощью фиброоптического проводника (ФОП).

ЛМ (№)

 

ЛМ вд (мм)

 

ЭТТ нд (мм)

 

ФОП (мм)

 

1

 

5,25

 

3,5

 

2,7

 

2

 

7

 

4,5

 

3,5

 

2,5

 

8,4

 

5

 

4

 

3

 

10

 

6

 

5

 

4

 

10

 

6

 

5

 

5

 

10,4

 

6,5

 

5,5

 

 

Основным недостатком ЛМ является то, что она не обеспечивает надежной защиты дыхательных путей от аспирации и утечки воздуха. Это следует учитывать при выборе других методов защиты дыхательных путей в качестве альтернативы ЛМ, с помощью которых можно поддерживать адекватную оксигенацию. При использовании ЛМ в ситуации ТДП у пациента, которого предполагалось интубировать, следует иметь в виду, что ЛМ лучше обеспечивает защиту дыхательных путей, чем лицевая маска, но хуже, чем ЭТТ с манжетой или правильно установленный комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод.

Комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод

Комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (КПТВ) представляется главной альтернативой ларингеальной маске в ситуации ТДП. Это специально разработанное устройство, которое может быть использовано для вентиляции и защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого (11). КПТВ состоит из двух трубок, каждая из которых может быть введена либо в пищевод, либо в трахею. После введения КПТВ вслепую положение каждой трубки необходимо уточнить с помощью капнографа или аускультации, после чего через трубку, расположенную в трахее, осуществляется вентиляция. Несмотря на то, что КПТВ обеспечивает более надежную защиту от аспирации желудочного содержимого, чем ЛМ, при его использовании также отмечен ряд недостатков. Правильная установка и подтверждение правильной локализации "респираторной" трубки КПТВ требуют большого мастерства анестезиолога и наличия дополнительного оборудования. В силу того, что устройство весьма громоздкое, оно не предназначено для использования в плановых ситуациях. Поскольку применение КПТВ ограничено экстренными случаями, то большинство врачей лишены возможности постоянного тренинга в овладении этим методом.

Чрескожные методы обеспечения вентиляции

В ситуации, когда невозможно ни интубировать, ни вентилировать, чрескожные методы помогают быстро обеспечить адекватную оксигенацию. Это может быть достигнуто применением либо специальной крикотиреотомической канюли большого диаметра, либо небольшого диаметра катетера, с помощью которых можно проводить транстрахеальную инсуфляцию кислорода (ТТИК) или транстрахеальную струйную вентиляцию (ТТСВ).

Чрескожная крикотиреотомия

Чрескожное введение катетера большого диаметра представляет собой более быстрый и менее инвазивный метод, чем хирургическая крикотиреотомия, и не требует хирургического инструментария. В последнее время стали доступны различные наборы для чрескожной крикотиреотомии, такие как Quicktrach, NuTrake, Patil

set, Melkerset, Tracheoquick (17). Они различаются по форме, компонентам и некоторым деталям, но обычно состоят из острого интрадюсера, бужей, расширителей и катетера большого диаметра со стандартным 15 мм коннектором. Подобный набор для крикотиреотомии предпочтителен, когда доступна только традиционная вентиляция с помощью системы мешокклапан. Этот метод более сложен и инвазивен, чем чрескожная пункция трахеи с использованием канюли и узких интрадюсеров и катетеров.

Транстрахеальная инсуфляция кислорода

Вполне достаточная оксигенация может быть обеспечена чрескожной транстрахеальной инсуфляцией кислорода ^ТТИК) с помощью источника низкого давления, например, кнопки экстренной подачи кислорода через наркозный аппарат. Хотя этот метод не позволяет проводить вентиляцию, он является чрезвычайно простым и минимально инвазивным способом, который может предоставить анестезиологу время, достаточное для выполнения альтернативных методов интубации или более щадящего хирургического доступа к дыхательным путям (15,18). Поскольку адекватная элиминация двуокиси углерода при этом не обеспечивается, продолжительность использования ТТИК ограничена 15 минутами.

Транстрахеальная струйная вентиляция

Более эффективным методом при применении транстрахеального доступа является струйная вентиляция (ТТСВ). Однако, ни система запросклапан, ни система мешокклапан наркозных аппаратов не могут обеспечить давление 2,34,6 бар (2550 пси), необходимое для создания адекватного потока кислорода через узкую канюлю (12,15). Только при использовании баллонов или центрального источника газа достигается необходимое давление кислорода. Эффективным является применение простого триггерного ручного инжектора, стоимость которого невелика (3). После того, как катетер установлен в трахее и присоединен к инжектору, начинается вентиляция с частотой 1520 циклов в минуту. Уровень оксигенации следует мониторировать с помощью пульсоксиметра. Эффективность вентиляции оценивается по видимой экскурсии грудной клетки, которая отмечается в момент инсуфляции. Очень важно обеспечить хотя бы частичную проходимость верхних дыхательных путей для выхода инсуфлированного кислорода, что может быть достигнуто применением оро или назофарингеальных воздуховодов.

В настоящее время для ТТИК и ТТСВ разработана специальная канюля, состоящая из изогнутого интрадюсера и катетера Teflon (14). Чрескожную пункцию и установку катетера следует выполнять в строгом соответствии с определенными стандартами. Пациент должен находится в положении на спине с максимально разогнутой головой. Гортань следует зафиксировать с обеих сторон. При пенетрации трахеи канюлю нужно располагать перпендикулярно коже. Признаком достижения просвета дыхательных путей является характерное ощущение потери сопротивления. До окончательной установки катетера необходимо получить свободную аспирацию воздуха для подтверждения интратрахеального расположения канюли. После этого кончик канюли направляют каудально под углом 30 градусов к коже и продвигают в просвет трахеи, удерживая интрадюсер неподвижно, затем катетер фиксируют к коже и начинают вентиляцию. Поскольку для освоения любого метода необходима определенная тренировка. ТТСВ не следует начинать с привлечением необученного персонала в экстренной ситуации. Необходимую практику можно получить либо при плановых хирургических вмешательствах (микрохирургия гортани, хирургия верхних дыхательных путей), либо на трупах. В случаях, когда выполнение этой процедуры затруднено по техническим причинам (избыточное кровотечение при пункции, потеря анатомических ориентиров или просто слишком большое расстояние между поверхностью кожи и трахеей), следует приступить к обычной хирургической крикотиреотомии.

Хирургические способы доступа к дыхательным путям (хирургическая крикотиреотомия)

Хирургический доступ к дыхательным путям является абсолютно необходимым в ситуациях, когда все альтернативные методы интубации и методы чрескожной оксигенации не имеют успеха, и когда нет возможности восстановления спонтанного дыхания пациента (10). После определения анатомических ориентиров время выполнения крикотиреотомии не должно превышать одной минуты. Процедура заключается в выполнении одномоментного горизонтального разреза кожи и крикотиреоидной мембраны до достижения голосовой щели. Затем узкая эндотрахеальная трубка (армированная 5,0 мм) вводится в трахею. В случаях выраженных изменений анатомии шеи может потребоваться вертикальный разрез для выполнения экстренной трахеотомии, однако подобные ситуации следует предвидеть до операции. Когда нельзя привлечь к операции хирурга, анестезиолог должен не колеблясь выполнить эту операцию самостоятельно, поскольку эта попытка менее вредна, чем бездействие.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway (1993). Anesthesiology 78: 597602

2.   Baraka A (1993) Laryngeal mask airway in the cannotintubate, cannotventilate situation. Anesthesiology 79: 11511152

3.   Benumof JL, Scheller MS (1989) The importance of transtracheal jet ventilation in the management of the difficult airway. Anesthesiology 71: 769778

4.   Biro P, Alon E (1996) Beatmungs und Intubationsprobleme. In: Alon E (ed) Anasthesie und Schmerzlinderung in der Geburtshilfe. Hans Huber, Bern Gottingen Toronto Seattle, p 148155

5.   Bond A, Nussey A (1993) Clinical prediction of a difficult intubation. Anaesth Intens Care 21: 358360

6.   Butler PJ, Dhara SS (1992) Prediction of difficult laryngoscopy: An assessment of the thyromental distance and Mallampati predictive tests. Anaesth Intens Care 20: 139142

7.   Campbell CT, Harris RC, Cook MH, Raines HD (1988) A new device for emergency percutaneous transtracheal ventilation in partial and complete airway obstruction. Ann Emerg Med 17: 107111

8.   Cobley M, Vaughan RS (1992) Recognition and management of difficult airway problems. Brit J Anaesth 68: 9097

9.   Cormack RS, Lehane J (1984) Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 39: 11051111

10. DeLaurier GA, Hawkins ML, Treat RC, Mansberger AR (1990) Acute airway management. Role of cricothyroidotomy. Am Surgeon 56: 1215

11. Frass M, Frenzer R, Zahler J, Ilias W, Leithner С (1987) Ventilation via the esophageal tracheal combitube in a case of difficult intubation. J Cardiothorac Anesth 1: 565568

12. Gaughan SD, Ozaki GT, Benumof JL (1992) A comparison in a lung model of low and highflow regulators for transtracheal jet ventilation. Anesthesiology 77: 189199

13. Mark LJ, Beattie C, Ferrell CL, Trempy G, Dorman T, Schauble JF (1992) The difficult airway: Mechanisms for effective dissemination of critical information. J Clin Anesth 4: 247251

14. Ravussin P, Freeman J (1985) A new transtracheal catheter for ventilation and resuscitation. Can Anaesth Soc J 32: 6064

15. Ryder IG, Paoloni CCE, Harle CC (1996) Emergency transtracheal ventilation: assessment of breathing systems chosen by anaesthetists. Anaesthesia 51:764768

16. Samsoon GLT, Young JRB (1987) Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 42: 487490

17. Strauss H (1995) Technische Hifsmittel zur Intubation. In: Biro P, Pasch E (eds) Die schwierige Intubation: Erschwert zugangliche Atemwege. Hans Huber, Bern Gottingen Toronto Seattle, p 5268

18. Yealy DM, Stewart RD, Kaplan RM (1988) Myths and pitfalls in emergency translaryngeal ventilation: correcting misimpressions. Ann Emerg Med 17: 690692


Средняя оценка: 4.00 (Из 5)
Число оценок: 2

Выбирает вашу оценку
Превосходно
Хорошо
Средненько
Так себе
Очень плохо