Главная arrow Каталог статей arrow Хирургия

Поиск в статьях


Каталог статей
АМПУТАЦИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙНовый!

Untitled Document

Бырихин Н.И., Плюта А.В., Шабалин В.А.

За последние годы благодаря внедрению новых эффективных средств консервативной комплексной терапии и методов реконструктивного восстановления магистрального кровотока достигнуты значительные успехи в лечении больных с атеросклеротическими окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей. Однако, при развившейся гангрене, когда все применяемые средства лечения нередко оказываются безуспешными, приходится выполнять ампутацию конечности на уровне бедра. При этом послеоперационная летальность у этого тяжелого контингента больных с выраженной интоксикацией и сопутствующей патологией все еще остается высокой, достигая 18 – 32% с частотой послеоперационных осложнений до 64%. При этом в старших возрастных группах (свыше 60 лет) летальность увеличивается до 62%. Цель исследования: разработать комплекс мероприятий, направленных на снижение летальности и послеоперационных осложнений у больных с атеросклеротической гангреной нижних конечностей после ампутации на уровне бедра. Нами проведен анализ результатов первичных ампутаций на уровне бедра у280 больных ОААНК с декомпенсированной ишемией. Среди исследуемых больных было 209 (74,6%) мужчин и 71 (25,4%) женщин. Средний возраст составил 65,5±2,3 лет. 69,3% больных были старше 60 лет. Распределение больных по уровню поражения артерий было следующим: аорто-подвздошный сегмент 34(12,1%), аорто-бедренный и бедренно-подколенный сегменты 105 (37,5%), поражение артерий голени 141 (50,4%). Во время операции мы применяли жгут, накладываемый ниже предполагаемых разрезов («дистальный» жгут), позволяющий снизить интоксикацию вследствие уменьшения поступления продуктов распада из удаляемой пораженной гангреной части конечности, снизить загрязнение операционного поля кровью, а, следовательно, и вероятность инфицирования, а также ускорить операцию, так как нет надобности пережимать и перевязывать сосуды, за исключением магистральных, на удаляемой части. Для улучшения кровообращения культи и уменьшения регионарной гипоксии мы применили реваскуляризацию культи путем тромб- и эндартерэктомии из центрального отрезка пересеченной магистральной артерии, что приводило к улучшению кровоснабжения культи и создавало тем самым более благоприятные условия для заживления раны. Особое внимание во время выполнения операции уделяли следующим приемам: операцией выбора считаем кожно-фасциальный способ ампутации; кожные лоскуты выкраивали одинаковыми по длине с обязательным включением в них подкожной клетчатки и фасции; осуществляли тщательный гемостаз; сшивание раны осуществляли без малейшего натяжения тканей с обязательным дренированием раны резиновыми выпускниками. Для оценки эффективности и целесообразности применения данных способов мы изучили показатели интоксикации, определяемые в крови, и напряжение кислорода в тканях культи ампутированной конечности. Оценка показателей интоксикации проводилась до операции, на 1,3,5 и 10 сутки послеоперационного периода по уровню лейкоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), диеновых коньюгатов (ДК) и супероксидисмутазы (СОД). Для выполнения исследования нами в клинике были выделены две группы больных: 1 группа – больные, ампутация которым выполнялась по обычной методике – 20 пациентов; 2 группа – больные, ампутация которым выполнялась с применением «дистального» жгута и реваскуляризацией культи – 20 пациентов. В результате проведенного исследования нами были получены следующие результаты: До операции все исследуемые показатели в группах больных отличались от нормальных значений, но достоверно не отличались друг от друга. Из показателей интоксикации, определяемых в крови, достоверное повышение уровня лейкоцитов, ЛИИ отмечено в первые трое суток послеоперационного периода, ДК, ДК/СОД с 1 по 5 сутки после операции в 1 группе больных и их снижение во 2 группе. Уровень СОД в обеих группах больных свои минимальные значения принимал на 5 сутки послеоперационного периода, причем в 1 группе больных к этому времени показатель был достоверно ниже, чем во 2 группе. ТсрО2 в тканях культи после операции во 2 группе больных был достоверно выше, чем в 1 группе. В связи с тем, что в первые 5 суток послеоперационного периода у больных сохранялась интоксикация, это указывало на необходимость включения в комплекс их лечения других способов детоксикации. С этой целью мы решили изучить влияние наиболее доступного и распространенного в настоящее время дискретного плазмафереза (ДПА), при включении его в комплекс лечения больных в послеоперационном периоде, на течение интоксикации и напряжение кислорода в тканях культи ампутированной конечности. Для исследования были взяты две группы больных: 2 группа – больные, ампутация которым выполнялась с применением «дистального» жгута и реваскуляризацией культи – 20 пациентов; 3 группа – больные, в комплекс лечения которых наряду с этим был включен и ДПА – 20 пациентов. Из показателей интоксикации в 3 группе уровень лейкоцитов, ДК были достоверно ниже в 1 – 3 сутки, уровень ЛИИ – на 3 сутки, К = ДК/СОД на 3 – 5 сутки послеоперационного периода. Достоверно выше уровень СОД наблюдался на 3 сутки после операции. ТсрО2 достоверно увеличивалось в тканях культи ампутированной конечности по сравнению с обычной методикой ведения послеоперационного периода. Мы считаем, что достоверное снижение интоксикации при проведении ДПА в ранние сроки послеоперационного периода вместе с улучшением микроциркуляции, приводило к уменьшению гибели клеток, снижению уровня перекисного окисления липидов и усилению антиоксидантной защиты в условиях выраженной ишемии. Нормализация показателей наступала обычно в течение первых 5 суток после операции. В то время как во 2 группе больных их достоверное улучшение наступало только с третьих суток послеоперационного периода. Из 280 оперированных больных в послеоперационном периоде умерло 44 пациента, что составило 15,7%. Однако нами отмечены значительные различия в послеоперационной летальности в зависимости от тактики лечения больных. После ампутаций, выполненных по обычной методике у 162 больных, умерло 36 (22,2%). При этом в 25% случаев (9 пациентов) смерть наступила из-за нарастающей интоксикации вследствие нагноения раны культи и последующей её гангрены. Применение «дистального» жгута и реваскуляризации культи ампутированной конечности позволило снизить летальность по этой причине до 16,7% (умер 1 пациент). Из 78 больных, оперированных с использованием этих приемов умерло 6, летальность составила 7,7%, что в 2,9 раза меньше, чем в 1 группе. Включение в комплекс лечения больных в послеоперационном периоде ДПА позволило снизить летальность до 5% - из 40 больных умерло 2, что в 4,4 раза меньше, чем после ампутаций, выполненных по обычной методике, и в 1,5 раза меньше по сравнению с группой больных, у которых применялся «дистальный» жгут и реваскуляризация культи. Отмечена также определенная зависимость послеоперационной летальности от сроков выполнения ампутации. Так, при выполнении операции по экстренным показаниям и в отсроченном порядке, она составила соответственно 17,1% и 20,7%, а в срочном порядке (через 3 – 5 суток от момента поступления), после проведения интенсивной дезинтоксикационной терапии, стабилизации систем организма, - 10,8%, т.е. летальность после операций, выполненных по срочным показаниям в 1,5 раза ниже, чем после экстренных и почти в 2 раза ниже, чем после отсроченных операций. Гнойные осложнения ран культи после ампутации наблюдались у 29 больных (10,4%). В группе больных, оперированных по обычной методике, они составили 13,6% (у 22 пациентов). Из них у 9 была гангрена культи, приведшая к летальному исходу. После ампутации с применением «дистального» жгута и реваскуляризации культи у 1 больного была гангрена культи с последующим летальным исходом. У 4 пациентов отмечено нагноение раны культи. Процент всех гнойных осложнений ран культи в данной группе составил 6,4 (у 5 больных). В группе больных, в комплекс лечения которых в послеоперационном периоде был включен ДПА, гнойные осложнения в виде нагноения раны культи отмечены лишь у 2 (5,0% пациентов), гангрены культи не было. Выводы: 1. К ампутации на уровне бедра при атеросклеротической гангрене нижних конечностей следует относиться как к срочной операции и выполнять ее после интенсивной предоперационной подготовки на 3 – 5 сутки после поступления больных в стационар. 2. Применение во время операции «дистального» жгута и реваскуляризации культи ампутированной конечности приводит к снижению интоксикации и улучшает коллатеральное кровоснабжение в культе, что позволяет уменьшить число гнойных осложнений ран с 13,6% до 6,4%, и снизить послеоперационную летальность с 22,2% до 7,7%. 3. Сохраняющаяся интоксикация в 1 – 5 сутки послеоперационного периода определяет целесообразность применения дискретного плазмафереза в эти сроки, что позволяет снизить число гнойных осложнений ран культи с 6,4% до 5,0%, а послеоперационную летальность с 7,7% до 5,0%.


Средняя оценка: 0.00 (Из 5)
Число оценок: 0

Выбирает вашу оценку
Превосходно
Хорошо
Средненько
Так себе
Очень плохо