Главная arrow Каталог статей arrow Медицинское право

Поиск в статьях


Каталог статей
Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозгаНовый!

Приказ МЗ РФ от 20.12.2001 г. N2460
«Об уверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»
«Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»
I. Общие сведения
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работаюmем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Решающим д,ля констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказателытвом необратимости этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиватыя в резулыате его первичного или вторичного повреждения.
Смерть мозга в резулыате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжёлая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внугричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытои черепно-мозговои травмы, внутричерепных оперативных вмешателытв на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т. ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
II. Условия для установления диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков нe рассматривается.
III. Комплекс клинических критериев, наличие которыx
обязательно для установления диагноза смерти мозга
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть. известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а болъшие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз нe происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход водится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 °С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола roловного мозга церез 20-25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленкого омпонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах ддя аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельнот дыхания.
Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигeнации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1.-3.8. Тест состоит из трех элементов:
а) для мониторинга газовоro состава крови (Ра02 и РаС02) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
6) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаС02 - 45 мм рт. ст.) и гипероксию (PaO2 нe менее 200 мм. рт. ст.) - Fi02 = 1,0 т. е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление);
в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения He восстанавливаются, разъединительный, тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу
клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1-3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1-3.9. ЭЭГ исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. З.6-3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).
4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положекиями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними нe меньше 10 кОм и при сопротивлении до 10 кОм, но He меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе <<10-20 %>>, и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и He более 10 кОм, межэлектродное расстояние - нe менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутации и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени нe менее 0,3 сек, при чувствительности нe больше 2 мкВ/мм (верхняя rраница полосы пропускания частот нe ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохранятыя не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями нe менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находитыя на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) -100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интексивности генерируются стандартными фото и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.
ЭЭГ, зарегистрированная no телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозrа.
4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом нe менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерии нe заполняется контрастным веществом, то это свидетелытвует о прекращении мозгового кровообращения.
V. Продолжительность наблюдения
5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1-3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологическоrо осмотра, выявляющая выпадение функций мозга соrласно пп. 3.1-3.8 Разъеденительный тест (см. п. 3.9) повторно нe выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1-3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.
5.2 При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1-3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1-3.8. Данный период наблюдения также может быть сокрашен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1-3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.
VI. Установление диагноза смерти мозга и документация
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации He менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы пo специальности нe менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения.
6.2. В комиссию нe могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение ддя прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерты мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.
6.5. Настоящая Инструкция нe распространяется на установление смерти мозга у детей.
ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА
Фамилия_____________________Имя____________Отчество___________________________
Дата рождения________________Возраст_________№ истории болезни_________________
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга_____________________________________
в составе: врача-анестезиолога-реаниматолога_____________________________________
врача-невролога_____________________________________________врачей специалистов
___________________________________________________в течение_____________часов
обследовали состояние больногo__________________________________и констатируют, что:
I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти мозга (констатация факторов отмечается словом «искпючено»)
Артериальное систолическое давление
ниже 90 мм рт ст. (указать цифры)____________________________________________
Ректальная температура ниже 32 °С (указать цифры)____________________________
- интоксикации, включая лекарственные_______________________________________
- миорелаксанты_________________________________________________________
- наркотизирующие средства_________________________________________________
- метаболические или эндокринные комы______________________________________
- гиповолемический шок__________________________________________________
- первичная гипотермия_____________________________________________________
II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга (констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом «да»)
полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)________________________________
отсутствие самостоятельного дыхания_________________________________________
отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинноro мозга_____________________________________________________________
атония всех мышц____________________
зрачки нe реагируют на свет________________
диаметр зрачков больше 5 мм__________________
отсутствие корнеальных рефлексов__________________
отсутствие окулоцефалических рефлексов_________________
отсутствие окуловестибулярных рефлексов____________________
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей)_______________________________________________
отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень РаСО2 должен быть не менее бо мм рт. ст.)___________________________________________
а) РаС02 в конце проверки апноэ (указать цифры)_______________________________
б) Ра02 в конце проверки апноэ (в мм рт. ст.)___________________________________
III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов отмечается словом «да»).
А. Электроэнцефалограмма
(полное электрическое молчание мозга)________________________________________
Б. Церебральное панангиография
(отсутствие заполнения внутримозговых артерий)_______________________________
IV Комментарии___________________________________________________________
V Заключение______________________________________________________________
Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетелытвуем о смерти больного (Ф. И. 0.)
________________________________________________________________________________
на основании смерти мозга.
Дата__________(число, месяц, год)
время смерти___________________
Подписи врачей,
входящих в комиссию: ___________________________
___________________________
___________________________


Детальная информация
Средняя оценка: 0.00 (Из 5)
Число оценок: 0
Хиты: 5044
Добавлено: 2007-08-22 15:42:04
Последние обновление: 0000-00-00 00:00:00