Главная arrow Каталог статей arrow Хирургия

Поиск в статьях


Каталог статей
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКЕГО АОРТО-АРТЕРИИТАНовый!

Untitled Document

С. О. Дружинин, Г. И. Петин, В. А. Красавин
Кострома


Неспецифический аорто-артериит – гранулематозное воспаление аорты и ее основных крупных ветвей с развитием окклюзий вовлеченных сосудов и нарушением притока крови к соответствующим органам.
Заболевание имеет многочисленные синонимы: болезнь Такаясу, синдром Марторелла, болезнь отсутствия пульса, панартериит аорты и ее ветвей, облитерирующий брахиоцефальный артериит, синдром дуги аорты, синдром хронической обструкции сонных и подключичных артерий, неатеросклеротическая артериопатия, гигантоклеточный артериит.
В 1908 году японский офтальмолог Такаясу впервые описал расстройства зрения и отсутствие пульса у женщины 21 года. Затем появились сообщения о единичных случаях НАА.
Морфологическая сущность заболевания заключается в развитии своеобразного облитерирующего аортита и артериита. При этом поражаются все слои стенки сосуда. Отсюда название панартериит. В патологический процесс вовлекаются артерии эластического типа – это аорта и ее крупные ветви. Стенка сосудов диффузно и неравномерно утолщается порой до 3- 5 мм. При гистоморфологическом исследовании выявляются воспалительно-инфильтративные изменения всех слоев сосудистой стенки, но преимущественно интимы, с мукоидной дезорганизацией, плазматическим пропитыванием и фибриноидным некрозом. Нередко обнаруживают наличие гранулем, состоящих из гигантских клеток, что позволяет отнести неспецифический аортоартериит к группе гигантоклеточных артериитов.
В исходе заболевания развивается тромбоз сосудов, склероз их стенок, сужение просвета, облитерация устьев пораженных артерий и их интенсивная кальцификация.
Принято различать 4 анатомических типа неспецифического аортоартериита. При I типе процесс ограничивается дугой аорты и ее крупными ветвями. Для II типа характерно поражение грудного и/или брюшного отделов аорты и ее ветвей. При III типе наблюдается изменения дуги аорты (и/или ее ветвей) и ее грудного (брюшного) отделов. IV тип характеризуется вовлечением легочной артерии с или без I, II и III анатомических типов.
Развернутая стадия аорто-артериита характеризуется 4 основными синдромами: ишемическим, синокаротидным, гипертоническим и синдромом коллатерального кровообращения.
В структуре облитерирующих заболеваний сосудов неспецифический аорто-артериит является редкой патологией, но учитывая что диагностика заболевания часто осуществляется поздно на стадии выраженных стенозов и окклюзий, и то что болезнь поражает лиц молодого возраста, делает вопросы диагностики очень актуальными.
Методом, который позволяет изучать анатомическое строение магистральных и коллатеральных артерий при облитерирующих заболеваниях, безусловно является ангиография. Однако исследование трудоемко, требует дорогостоящей аппаратуры и не всегда безвредно для больного. Поэтому для оценки структурных изменений артерий и показателей кровотока мы использовали возможности комплексного ультразвукового исследования: (допплерографии, дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием кровотока). Исследование проводили на ультразвуковом аппарате “VINGMED CFM 725” фирма DIASONIC SONOTRON механическим секторальным датчиком 3,5 – 7,5 МГц и на допплеровским флуометром “VASOFLO 4” фирма OXFORD (Англия) датчиками 2, 4, и 8 МГц..
У нас под наблюдением находились 25 больных неспецифическим аорто-артериитом: 17 женщин и 8 мужчин. У 4 больных заболевание началось до 20 лет, у 14 – от 21 до 30 лет и у 7 – после 30 лет. Заболевание чаще поражает женщин в возрасте до 30 лет.
Это результат работы отделения за последние 15 лет. В 1985 году в Костроме впервые появилась УЗДГ, с 1987 года для исследования сосудов стал применяться ультразвуковое ангиосканировании. С 1994 года ультразвуковые исследование в режиме ЦДК. Отделение активно работает с отделением сосудистой хирургии КОБ, отделение ревматологии 1 больницы. За этот период сделано более 30000 тысяч исследований. Аорто-артериит выявлялся 1 на 1200 исследований.
Диагностика НАА до настоящего времени является сложной задачей. АА всегда дебютирует неспецифическими общевоспалительными реакциями, выраженными в разной степени: общая слабость, субфебрильная температура тела, потливость, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Через некоторое время у пациентов появлялись одышка и сердцебиение. Естественно указанные жалобы заставляли пациентов обратиться к врачу. Часто указанным жалобам предшествовали простудные заболевания. Чаще всего данным пациентам сначала выставлялись следующие диагнозы: ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит, тонзилогенная миокардипатия и т.д. Позднее на стадии выраженных стенозов и окклюзий артерий появлялись симптомы ишемии органа, который кровоснабжала пораженная артерия. Это асимметрия давления на руках, шум на сонными и подключичными артериями и в эпигастрии, повышение АД и т.д.
Течение заболевания характеризуется тремя стадиями: острого воспаления, подострой стадией и хронической стадией. На первой стадии ввиду неспецифичности синдромов обычно диагноз АА не ставится. Больные обследовались в подострой и хронической стадиях.
Время от начальных проявлений заболевания до определения диагноза у 14 больных было до 5 лет, у 8 – от 5 до 10 лет и 3 пациентов свыше 10 лет.
Верификация диагноза: по данным клиники, всем больным проводилось ангиографическое обследование и у 8 больных – интраоперационно, 12 больных консультированы в НИИ. Характерной особенностью данной группы больных по сравнению с атеросклеротическим поражением был более молодой возраст пациентов, а также наличие в анамнезе синдрома общевоспалительных реакций. Основой клинической диагностики заболевания являлись аускультация и определение пульсации и артериального давления на верхних и нижних конечностях. Характерными ангиографическими признаками НАА были:

  • Системность поражения;
  • Большая протяженность сужений;
  • Хорошо развитая сеть коллатералей и перетоков;
  • Плавный переход от сужения к неизмененному участку сосуда;
  • Поражение задней стенки аорты выявляется раньше, чем боковых стенок

Поражение дуги аорты и ее ветвей выявлено у 19 больных (14 женщин и 5 мужчин). Клинически отмечались симптомы ишемии головного мозга и верхних конечностей. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии наблюдался в 14 случаях. Ишемия мозга проявлялась головокружениями, головными болями, потерями сознания и нарушением зрения. Бессимптомное течение отмечалось у 4 больных. Одна пациентка перенесла ишемический инсульт вследствие тромбоза общей сонной артерии.
При вовлечении в процесс подключичных артерий ишемический синдром касался верхних конечностей и клинически проявлялся мышечной слабостью, парестезиями, плекситом, гипотрофией мышц плечевого пояса. Отмечалась асимметрия пульса и артериального давления на руках более 30 мм рт. ст. Симптомы ишемии верхних конечностей выявлены у 4 больных.
На 1 этапе для исследования кровотока использовали ультразвуковую допплерографию. Признаком стенозирования ветвей дуги аорты (сонных, подключичных и позвоночных артерий) были высокие линейные скорости кровотока. Особенностью при аорто-артериите являлось то, что ускоренный кровоток сохранял магистральный характер. Это было обусловлено большой протяженностью сужений артерий при этой патологии, в отличие от локального стенозирования артерий при атеросклерозе. У 4 больных выявлены окклюзии подключичных артерий с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания. Причем левая рука поражалась чаще чем правая (3/1). Диагноз стил-синдрома подтверждался транскраниальной допплерографией. На стороне окклюзии отмечалось снижение регионарного систолического давления (разница со здоровой рукой превышала 30 мм рт ст).
Ультразвуковое ангиоскенирование (J. Gariery, 1994), имеет точную корреляцию между показателями, полученными при ультразвуковых методах исследованиях и при гистологическом изучении препаратов сосудистой стенки.
В норме артерии имели гладкий ровные контуры и равномерный просвет, отчетливую пульсацию. Просвет функционирующего сосуда окрашивался на экране монитора черным цветом. При ангиосканировании стенка представлялась в виде двух параллельных полос белого цвета: внутренняя соответствовала интиме, наружная – адвентиции, а эхонегативное пространство между ними – медии. Толщина слоя интима-медиа в норме у всех артерий не превышала 1 мм. В режиме цветного допплеровского картирования характерно равномерное окрашивание всего просвета сосуда.
При неспецифическом аортоартериите отмечалось утолщение интимо-медиального слоя более чем в 2 раза, увеличение эхогенности его, уменьшение просвета артерии, Причем эти изменения всегда носили генерализованный характер.
Поражение брюшной аорты и почечных артерий является вторым по частоте излюбленным методом локализации неспецифического аортоартериита и наблюдалось у 4 (1 мужчин и 3 женщин) при изолированном поражении и у 8 больных (6 женщин и 2 мужчины) с сочетанным поражением. Поражение почечных артерий (8) сопровождалось артериальной гипертензией. Синдром абдоминальной ишемии, связанный с поражением висцеральных артерий наблюдался у 2 женщин. Клинически сопровождался болями в животе и дисфункцией кишечника, похуданием.
Дуплексное ультразвуковое сканирование в режиме цветного допплеровского картирования использовали для диагностики стенозов брюшной аорты и ее ветвей (чревного ствола, верхней брызжеечной и почечных артерий). Возможности прибора не всегда позволяли напрямую изучать структуру ветвей брюшной аорты и поэтому стенозы мелких артерий брюшной полости ставили по ускорению кровотока в местах стенозов. Нахождение указанных артерий облегчала применение ЦДК кровотока.
Еще 2-3 десятилетия тому назад полагали, что НАА поражает преимущественно дугу аорты и устья артерий, отходящих от нее. Оказалось, что кроме пожилых и старых больных страдавших, как правило атеросклерозом, есть и молодые люди до 40-45 лет более или менее выраженным синдром Лериша. Восстановительные операции на брюшной аорте (резекция аорты с последующим протезированием) выявили явления аорто-артериита у больных молодого возраста.
Для так называемого «синдрома бифуркации»характерны симптомы хронической ишемии органов таза и нижних конечностей. Говоря о клинике, важно подчеркнуть, что если синдром Такаясу- удел молодых женщин, то НАА с преимущественным поражением брюшного отдела аорты встречается чаще у мужчин.
В нашем исследовании поражение бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий проявлялись симптомом перемежающейся хромоты и наблюдалось у 4 пациентов (3 мужчин и 1 одна женщина).
Учитывая аналогичный с атеросклерозом уровень поражения магистральных артерий, включая брюшную аорту, подвздошные и реже бедренные артерии, а также отсутствие изменений со стороны артерий дистального русла, показатели ультразвуковой допплерографии при этих двух заболеваниях имеют практически одинаковый характер.
Индекс лодыжечного систолического давления является наиболее информативным тестом для разграничения больных и здоровых лиц как при атеросклерозе, так и при аортоартериите. Лица с индексом лодыжечного давления менее 1,0 составляют группу больных. В состоянии покоя снижение индекса систолического давления следует ожидать при наличии окклюзий и стенозов магистральных артерий более 75%.Стенозы в 50-75 % могут выявляться при нагрузочных пробах.
Лодыжечное систолическое давление и его индекс также можно использовать для оценки тяжести нарушения периферического артериального кровотока конечности при неспецефическом аортоартериите (таб.1)
Таблица1
Значение цифр индекса лодыжечного систолического
давления по данным ультразвуковой допплерографии

ИЛСД

 Стадия ишемии
( А.В.Покровский, 1979 )

1,0 –1,3

Норма

0,8-1,0

1 стадия

0,6-0,8

II А стадия

0,4-0,6

II Б стадия

0,3-0,4

III стадия

Менее 0,3

IU стадия

У больных НАА чаще всего имела место ишемия 2А. Это объясняется в первую очередь тем, что НАА – это патологический процесс, протекающий в организме человека задолго до появления первых сосудистых  клинических симптомов. После локализации окклюзионного процесса в брюшной аорте по мере развития заболевания у больного успевает развиться мощное коллатеральное кровообращение, которое во многом определяет относительную компенсацию кровоснабжения нижних конечностей после развития полной закупорки брюшной аорты. Кроме того, при НАА отсутствует второй блок на уровне бедренных артерий.
В ходе исследования при ангиосканировании выявлены следующие изменения артерий, независящие от локализации:

  • Увеличение комплекса интима-медиа более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;
  • Увеличение эхогенности (плотности) комплекса интима-медиа;
  • Уменьшение диаметра просвета артерии;
  • Увеличение эхогенности периваскулярных тканей;
  • Большая протяженность сужений артерий;
  • Вовлечение аорты и крупных ее ветвей, отсутствие изменений в артериях дистального русла;
  • Системность поражения;
  • Преобладание женщин при локализации изменений в дуге аорты, ее ветвях и при сочетанных поражениях, а мужчин – при патологии брюшной аорты и ее ветвей.

Почти в 60% случаев стенозирование и окклюзию артерий вызывает атеросклероз. Атеросклеротическому процессу поражения артерий присущи следующие особенности:

  • Наиболее часто он наблюдается в возрасте старше 40 лет;
  • Процесс локализуется в развилке и бифуркации артерий;
  • Чаще поражаются участки артерии и аорты, где имеется высокий особенно при гипертонии кровоток с завихрениями;
  • В большинстве случаев атеросклеротическое поражение носит сегментарный характер.
  • Атеросклероз в 5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Проведя более 1000 ультразвуковых исследований аорты при поражении атеросклерозом, ни в одном случае мы не выявили резкой гипертрофии стенок аорты. Обычно стенки аорты были умеренно гипертрофированы, а в просвете их определялись атеросклеротические бляшки.
Другой причиной окклюзий артерий является облитерирующий тромбангиите.

  • Наиболее часто наблюдается в возрасте до 40 лет;
  • Поражает артерии мышечного типа (дистального типа);
  • Чаще наблюдается у мужчин;
  • Наряду с поражением артерий наблюдается и поражение вен.
  • Провоцирующими факторами является охлаждение и курение.

Таким образом, комплексное ультразвуковое обследование дает полную информацию о состоянии артерий и степени нарушения кровотока по ним у больных с неспецифическим аорто-артериитом. Представленные критерии могут быть использованы для дифференциальной диагностики окклюзионных поражений сосудов при атеросклерозе и аорто-артериите.


Детальная информация
Средняя оценка: 0.00 (Из 5)
Число оценок: 0
Хиты: 5466
Добавлено: 2010-03-28 13:30:28
Последние обновление: 0000-00-00 00:00:00