Главная arrow Каталог статей arrow Терапия

Поиск в статьях


Каталог статей
Современные аспекты диагностики и лечения тиреотоксической миокардиодистрофии Новый!

Untitled Document

Современные аспекты диагностики и лечения тиреотоксической миокардиодистрофии
Д.м.н., доцент Скворцов В.В., врач-соискатель Фомина Н.Г.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ
Contempoprary aspects of diagnostics and treatment of thyrotoxic myocardial dystrophy
V.V.Skvortsov, N.G.Fomina
Chair of internal propedeutics
VSMU
Summary: this article is devoted to questions of a condition of cardiovascular system at a thyrotoxicosis, to mechanisms of toxic action of thyroid hormones on heart, to approaches to treatment of a thyrocardiac myocardial dystrophy.
Резюме: данная статья посвящается вопросам состояния сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе, механизмам  токсического действия тиреоидных гормонов на сердце, подходам к лечению тиреотоксической миокардиодистрофии.
Key words: myocardial dystrophy – thyrotoxicosis – thyroid gland hormones – action mechanism – catecholamins – tachycardia - thyrostatics.
Ключевые слова:  миокардиодистрофия – тиреотоксикоз – гормоны щитовидной железы – механизм действия – катехоламины – тахикардия – тиреостатики

Миокардиодистрофия (myocardiodystrophia; греч. mys, myos мышцы + kardia сердце +дистрофия, синоним дистрофия миокарда) — группа вторичных поражений сердца, основой которых являются не связанные с воспалением, опухолью или первичной дегенерацией (отложением продуктов патологического синтеза) нарушения обмена веществ и дефицит энергии в миокарде, приводящие к обратимой на ранних стадиях развития дистрофии кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца, что клинически проявляется различными расстройствами сердечной деятельности.
В номенклатуру болезней миокарда термин впервые был введен Г.Ф. Лангом (1936), но не в ограниченном морфологическом содержании понятия «дистрофия» (некробиоз, мутное набухание, жировое перерождение и др.), а как более широкое клиническое и патофизиологическое понятие, раскрывающее и подчеркивающее основополагающую роль процессов дистрофии на молекулярном уровне (патобиохимических, патобиофизических) в патогенезе возникающей при ряде заболеваний функциональной недостаточности сердца, в т.ч. (и прежде всего) в случаях, когда морфологические изменения в миокарде не обнаруживаются или по выраженности и характеру не соответствуют выявленным функциональным нарушениям. [1]
Гипертиреоз – симптомокомплекс, обусловленный гиперсекрецией тиреоидных гормонов –  тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).  
Тиреоидные гормоны обладают широким диапазоном действия.  Их основные эффекты:

  • обеспечение формирования нервной системы и скелета;
  • увеличивают потребность кислорода во всех тканях, за исключением мозга, селезенки, яичек;
  • увеличивают продукцию тепла;
  • оказывают положительное хроно- и инотропное действие на миокард;
  • повышают чувствительность рецепторов к катехоламинам;
  • увеличивают число катехоламиновых рецепторов в сердечной мышце;
  • регулируют деятельность дыхательного центра;
  • стимулируют эритропоэз;
  • ускоряют метаболизм и клиренс гормонов и лекарственных препаратов, что ведет к компенсаторному увеличению скорости их продукции;
  • стимулируют как образование, так и резорбцию кости.

Действие тиреоидных гормонов на молекулярном уровне:

  • Т3 и Т4 проникают в клетку и связываются со специальными рецепторами на ядерных белках, соединенных с хроматином. Это сопровождается увеличением транскрипционной активности РНК;
  • стимулируют синтез белка;
  • влияют на клеточные мембраны, изменяя активность Na-K-АТФазы, что увеличивает внутриклеточный транспорт глюкозы и аминокислот. 

Изменения сердечно-сосудистой системы при гиперфункции щитовидной железы («тиреотоксическое сердце») описаны около 200 лет назад несколькими учеными различных стран [2]. Заболевание – диффузный токсический зоб имеет несколько синонимов по фамилиям этих ученых: болезнь Парри, Грейвса, Базедова. Основным синдромом, определяющим большую часть клинических проявлений заболевания и вызванным стойкой патологической гиперсекрецией тиреоидных гормонов, является тиреотоксикоз [2]. Термин гипертиреоз в зарубежной литературе трактуется аналогичным образом. В отечественной литературе гипертиреоз означает повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть как патологическим, так и физиологическим (например, при беременности). В то же время некоторые заболевания щитовидной железы (подострый, послеродовый тиреоидиты) могут протекать с тиреотоксикозом, но без гипертиреоза [5].
 Механизм действия гормонов щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему при тиреотоксикозе
Согласно современным представлениям, в основе токсического действия тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему лежит несколько механизмов. Одним из них является непосредственное влияние тиреоидных гормонов на кардиомиоциты, которое осуществляется благодаря ядерным и неядерным процессам, вследствие чего изменяется транспорт аминокислот, глюкозы, кальция, натрия через клеточную мембрану [6,8]. В результате избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов увеличиваются темпы аэробного окисления, утилизации пирувата и жирных кислот, повышается проницаемость митохондриальной мембраны кардиомиоцита, скорость трансмембранного переноса ионов натрия и уменьшение их внутриклеточной концентрации за счет увеличения активности Na+, K+-АТФ-азы саркоплазматического ретикулума [7,8]. Отмечается разобщение процессов окислительного фосфорилирования, снижается эффективность тканевого обмена, компенсаторно усиливаются процессы метаболизма, увеличивается потребность тканей в кислороде, повышается основной обмен, что в конечном итоге приводит к увеличению насосной и сократительной функции миокарда, компенсаторной тахикардии [6,7].
Другой механизм действия избытка тиреоидных гормонов на миокард заключается в положительных инотропном и хронотропном эффектах. Тиреоидные гормоны оказывают опосредованное действие на кардиомиоциты через изменение ядерной транскрипции и увеличение синтеза миозина с более высоким уровнем АТФ-азной активности, что при увеличении энергообеспечения, синтеза белков и внутриклеточного содержания кальция может способствовать увеличению сократимости миокарда, а также развитию его гипертрофии [6,7].
Избыток тиреоидных гормонов приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления, что может быть ответом на повышенное образование молочной кислоты, или на прямое действие трийодтиронина на гладкую мускулатуру сосудистой стенки [3,4], или вследствие перераспределения в ней ионов калия и натрия, при нарастании тяжести тиреотоксикоза – из-за дистрофических изменений в сосудистой стенке, ослабления ее реакции на воздействие медиаторов и гормонов симпато-адреналовой системы [7].
Уменьшение ОПСС снижает диастолическое АД, что рефлекторно повышает частоту сердечных сокращений, ударный объем и минутный объем сердца. Степень снижения общего периферического сосудистого сопротивления нарастает параллельно тяжести заболевания, при этом увеличивается систолическое и пульсовое артериальное давление, снижается диастолическое артериальное давление [8,9]. По мере снижения общего периферического сосудистого сопротивления уменьшается почечная перфузия, что стимулирует выработку ренина, вызывающего повышение продукции ангиотензина [8]. В результате происходит транзиторное увеличение альдостерона, усиливающего почечную реабсорбцию натрия и повышение объема циркулирующей крови вследствие задержки жидкости.
Многие авторы отмечают связь между повышением активности симпатоадреналовой системы и кардиальными изменениями при тиреотоксикозе [6].  Увеличение β-адренергической активности при тиреотоксикозе обусловлено повышением чувствительности β-адренергических рецепторов сердечной мышцы, катехоламинового ответа в нервных синапсах, количества гуанидин-нуклеотид-зависимых протеинов, стимуляторов и ингибиторов, которые соединяют адренергические рецепторы с аденилатциклазой, или наличием отдельных нейротрансмиттеров, имитирующих эффекты катехоламинов.
Тиреоидные гормоны могут действовать независимо от катехоламинов, но подобными путями, что зависит от их структурного подобия и катехоламинов. Трийодтиронин высвобождается в нервных синапсах, и действует как симпатомиметический нейротрансмиттер [9]. Под влиянием избытка катехоламинов происходит чрезмерная активация липаз в миокарде, вследствие чего интенсивно расщепляются нейтральные жиры, при этом в избыточном количестве образуются свободные жирные кислоты.
Накопившиеся свободные жирные кислоты подвергаются перекисному окислению липидов (ПОЛ) с образованием в митохондриях и микросомах гидроперекисей и свободных радикалов. Под влиянием этих веществ резко снижается активность ферментов, локализованных в мембранах саркоплазматического ретикулума и сарколемме, что, как указывалось ранее, усугубляет дефицит калия и избыток кальция в кардиомиоцитах. Это способствует электрической нестабильности миокарда, что прослеживается изменениями по электрокардиограмме.
Состояние сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе 
  Основными жалобами при поражении сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе являются: 

  • тахикардия, имеющая постоянный характер, сохраняется в покое и во сне;
  • одышка, возрастающая при физической нагрузке;
  • кардиалгии – ноющие, колющие боли в области сердца, без иррадиации, длительностью до нескольких часов;

При осмотре  выявляются:

  • усиление верхушечного толчка, тонов сердца, появление III тона, систолический шум в точке Боткина, на верхушке, обусловленный ускорением кровотока или пролапсом митрального клапана с регургитацией;
  • высокое пульсовое давление, связанное с увеличением систолического и уменьшением диастолического артериального давления. При тяжелых формах заболевания диастолическое давление может резко снизиться вплоть до нуля (феномен бесконечного тона). Пульс приобретает характер ускоренного.

Изменения на электрокардиограмме:

  • синусовая тахикардия;
  • снижение сегмента ST и изменения зубца Т (сниженный, отрицательный, двухфазный) вследствие снижения внутриклеточного калия в миокарде;
  • гипертрофия миокарда левого желудочка, которая в основном обусловлена функциональным перенапряжением миокарда.
  • мерцание или трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия обычно на фоне синусовой тахикардии (на фоне нормального ритма нетипична).

Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики и развитию гиперкинетического типа кровообращения, который сопровождается увеличением показателей насосной и сократительной функции [7]:

  • Увеличение минутного объема сердца вследствие увеличения частоты сердечных сокращений. Происходит уже на ранних стадиях тиреотоксикоза и отражает приспособительную реакцию организма на повышение уровня окислительных процессов в тканях.
  • Увеличение ударного объема сердца. Связано с активацией двух основных механизмов регуляции сердца: механизма Франка-Старлинга, обусловленного повышением притока крови к сердцу, и  повышенного инотропного действия, вследствие прямого воздействия тиреотропных гормонов на миокард. По мере нарастания тяжести тиреотоксикоза ударный и конечный систолический объем левого желудочка имеют тенденцию к снижению, что указывает на снижение насосной функции сердца и развитие сердечной недостаточности [9].

По данным различных авторов, при легких степенях тиреотоксикоза отмечается выраженная гиперкинезия миокарда: увеличение амплитуды сокращения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, фракции изгнания, фракции укорочения, скорости укорочения циркулярных волокон миокарда левого желудочка.
В зависимости от тяжести заболевания происходит постепенное структурное ремоделирование левого желудочка (увеличение массы миокарда, расширение полости), снижается сократительная функция миокарда [8,9].  
Если в начале заболевания наблюдается работа сердца в режиме изотонической гиперфункции, то на более поздних стадиях прогрессируют гипертрофия и дистрофия миокарда, дилатация полостей сердца, что сменяется декомпенсацией с развитием сердечной недостаточности и снижением сократительной функции миокарда [8, 9].
Сердечная недостаточность наблюдается у 15-25% взрослых пациентов, чаще у пожилых больных на фоне мерцательной аритмии и повышения ОПСС, ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы [9]. В молодом возрасте при отсутствии сопутствующей кардиальной патологии сердечная недостаточность развивается редко, как правило, в ответ на объемную перегрузку миокарда и является в большинстве случаев обратимой [9].
У молодых пациентов выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем трийодтиронина и сердечным индексом, что не наблюдается у пожилых пациентов, несмотря на повышение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления, и, по-видимому, связано с неадекватной реакцией сердечно-сосудистой системы на увеличение потребности в кислороде [7,9].
Гиперфункция сердца постепенно приводит к развитию гипертрофии миокарда [5,6,7]. При тиреотоксикозе отмечается гипертрофия миокарда различной степени, которая в основном формируется по изотоническому типу («нагрузка объемом») и сопровождается дилатацией полостей сердца. В случае присоединения гиперфункции по изометрическому типу («нагрузка сопротивлением») гипертрофия становится более выраженной, резко снижается сократительная функция миокарда, развивается недостаточность кровообращения. 
При выраженных формах тиреотоксикоза отмечается повышение давления в легочной артерии вследствие нагрузки объемом, увеличения внутрикапиллярного давления и резистентности сосудов малого круга кровообращения [7.8]. Нарушения гемодинамики приводят к тому, что левый желудочек работает в условиях изотонической гиперфункции («нагрузка объемом»), правый желудочек – в условиях нагрузки смешанного типа («нагрузка объемом и сопротивлением»). Этому способствует гиперволемия, увеличение венозного возврата крови и, как следствие, повышение давления в малом круге кровообращения, что в конечном итоге приводит к развитию правожелудочковой недостаточности [8].
Данное осложнение сопровождается увеличением правых отделов сердца, трикуспидальной регургитацией выраженной степени, что, по мнению некоторых авторов, следует учитывать при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза, а также рассматривать его в ряде причин вторичной легочной гипертензии, сердечной недостаточности по правожелудочковому типу [4.5].
Избыток тиреоидных гормонов оказывает влияние на диастолическую функцию левого желудочка, что находит отражение в снижении пассивных эластических свойств миокарда и способности к активному расслаблению. По данным различных авторов наблюдаются уменьшение продолжительности диастолы, времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, увеличение максимальных скоростей кровотока раннего диастолического наполнения и кровотока в предсердную систолу, увеличение или уменьшение соотношения данных скоростей [6.7,8]. Была установлена прямая корреляционная связь между уровнем трийодтиронина в крови и величиной максимальной скорости раннего диастолического наполнения, соотношения максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и предсердной систолы трансмитрального кровотока [7,8]. Изменения диастолической функции левого желудочка в зависимости от тяжести и длительности заболевания могут соответствовать как нарушению релаксации с преобладанием кровотока в предсердную систолу, так и рестриктивному типу нарушения.
Субклинические формы тиреотоксикоза, при которых имеется снижение уровня тиреотропного гормона при нормальном уровне тиреоидных гормонов, по данным ряда авторов, также  могут сопровождаться нарушениями сердечно-сосудистой системы. К ним относятся тахикардия, предсердная экстрасистолия, мерцание предсердий, снижение толерантности к физическим нагрузкам, гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличение массы миокарда левого желудочка и показателей систолической функции сердца, а также признаки  диастолической дисфункции. Но другие авторы в своих исследованиях не обнаружили подобных изменений [11], в связи с чем данный вопрос остается предметом дальнейшего изучения.
Лечение тиреотоксической миокардиодистрофии.
Лечение любой  миокардиодистрофии в первую очередь должно быть направлено на основное заболевание (этиотропная терапия).
Клинические проявления тиреотоксикоза, изменения внутрисердечной гемодинамики являются обратимыми  и возвращаются к исходному состоянию на фоне антитиреоидной терапии при достижении эутиреоидного статуса [8], что делает их применение перспективным для оценки эффективности проводимого лечения.
В нашей стране  пользуются  чаще  мерказолилом, реже пропицилом. Тиреостатические препараты не только угнетают внутритиреоидный гормоногенез, но и влияют на иммунные показатели (клеточный иммунитет), а пропицил изменяет и периферическую конверсию Т4, приводя к образованию биологически неактивного «реверсивного» Т3.
Средняя доза мерказолила составляет 30-40 мг/сут, при тяжелой форме (поражение сердца, печени) – до 60 мг/сут. Обязателен контроль уровня лейкоцитов один раз в неделю, при развитии лейкопении препарат временно отменяют (на 2-3 дня).
Кроме того, при тяжелой форме часто добавляют преднизолон по 40-60 мг через день (альтернирующая схема) для купирования аутоиммунного процесса. Стратегия лечения ДТЗ тиреостатиками неодинакова в разных странах, но при правильных показаниях длительное (около 1,5-2 лет) консервативное лечение при использовании стартовых высоких доз (Leclere L.) с последующим режимом «блокада-замещение», т.е. подключением малых доз L-тироксина при достижении эутиреоза, позволяет более чем у 60% больных добиться длительной ремиссии.
Если болезнь развивается в течение 1 триместра беременности, рекомендуется использовать пропилурацил в минимально эффективных дозах (300 мг/сут в качестве стартовой и 50-150 мг/сут – в качестве поддерживающей дозы). Поскольку пропицил не содержится в грудном молоке, грудное вскармливание не противопоказано.  [10]
Но учитывая, что при тиреотоксикозе поражение сердечно-сосудистой системы занимает ключевое место, и проявление  миокардиодистрофии является наиболее важным проявлением болезни, требуется комплексный подход, включающий патогенетическую и симптоматическую терапию.
В патогенетической терапии можно выделить несколько основных групп препаратов:

  • Препараты, стимулирующие обменные процессы

Заслуживают внимания прежде всего препараты, стимулирующие синтез белка в тканях, в том числе в миокарде (рибоксин, милдронат); улучшающие процессы тканевого дыхания (цитохром С); увеличивающие образование энергии в миокарде (неотон); цитопротекторы (триметазид, предуктал); коферменты (кокарбоксилаза, никотинамид, липоевая кислота, берлитион, тиогамма); фосфаден, АТФ, калия оротат. Заслуживает внимания фосфаден, при лечении этим препаратом повышается мощность системы аэробного ресинтеза АТФ при торможении гликолиза.  Широко следует применять терапию витаминно-минеральными комплексами, т.к. практически всегда имеется  дефицит тех или иных нутриентов. [10]     

  • Антиоксидантная терапия.

Рекомендуется применение естественного антиоксиданта витамина Е (токоферола) в капсулах, содержащих 0.2 мл 50% раствора (100 мг), по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней. Можно вводить токоферол внутримышечно по 1 мл 1 раз в день. Из более современных препаратов необходимо упомянуть мексидол, мексикор, тауфон, триовит, тривиплюс, БАД селен-актив, веторон.

  • Влияние на кальциевый патогенетический механизм

 Чаще всего применяется верапамил (финоптин, изоптин) по 0.04 г 3-4 раза в день под контролем артериального давления. Может назначаться дилтиазем  по 30-60 мг на прием. Антагонисты кальция не показаны при развитии недостаточности кровообращения.

  • Стабилизация лизосомальных мембран

При миокардиодистрофии значительно повышена проницаемость мембран лизосом, вследствие чего происходит выход из них протеолитических ферментов — гидролаз, повреждающих миокардиоциты.
С целью стабилизации лизосомальных мембран используются:
•   эссенциале форте Н по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев;
•   пармидин (ангинин, продектин) по 0.25-0.5 г 3 раза в день в течение 2 месяцев, препарат ингибирует активность брадикинина и тем самым снижает проницаемость стенок сосудов и лизосомальных мембран.

  • Устранение дисбаланса электролитов в миокарде

Введение препаратов калия особенно важно при развитии аритмий сердца, назначают  панангин в составе поляризующей смеси в\в кап. или перорально.  С целью нормализации изменений магния используются также таблетированные препараты (магнерот, магне В6, БАД пустырник форте Эвалар). [10]

  • Устранение влияния избытка катехоламинов на миокард 

Для уменьшения влияния избытка катехоламинов на миокард рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов: конкор 2,5 – 5 мг, беталок-ЗОК 50-100 мг  в течение 2-3 недель.
Бета-адреноблокаторы наиболее показаны при наличии гиперкинетического типа гемодинамики и особенно при нормализации ЭКГ после пробы с бета-блокаторами. [10]

Литература.

    • Вайль С.С. Миокардиодистрофия Г.Ф. Ланга и современное представление о сущности этого понятия // Клиническая медицина. 1976. №5. С.3-6.
    • Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. М.: Медицина, 2000. 432 c.
    • Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Издательский дом Видар-М, 2005. 240 с.
    • Fazio S., Palmieri E.A., Lombardi G. et al. Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system // Recent. Prog. Horm. Res. 2004. V. 59. P. 31-50.
    • Galderisi M., Vitale G., D'Errico et al. Usefulness of pulsed tissue Doopler for the assessment of left ventricular myocardial function in overt hypothyroidism // Ital. Heart J. 2004. V. 5. № 4. P. 257-264.
    • Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. Л.: Медицина. 1989. 264 с.
    • Петунина Н.А. Сердечно-сосудистая система при заболеваниях щитовидной железы // Сердце. 2003. Т. 2. № 6 (12). С. 272-279.
    • Шустов С.Б., Яковлев В.А., Яковлев В.В. Особенности гемодинамики при нарушениях функции щитовидной железы // Клиническая медицина. 2000. № 8. С. 61-65.
    • Кадин С.В. Структурные особенности и функциональные характеристики сердца у лиц с некоторыми заболеваниями щитовидной железы: Дис. канд. мед. наук. Спб., 2002. 156 с.
    • Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Учебно-методическое пособие по эндокринологии. – Изд-во ВолГМУ, 2008. – 185 с.
    • Тарасова А.А. Особенности состояния сердца у детей при заболеваниях щитовидной железы. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/taras_v7.htm

Детальная информация
Средняя оценка: 4.75 (Из 5)
Число оценок: 4
Хиты: 5007
Добавлено: 2011-05-05 14:02:38
Последние обновление: 0000-00-00 00:00:00