Главная arrow Каталог статей arrow Фармация

Поиск в статьях


Каталог статей
Клиническая фармакология лекарственных препаратов, широко и часто используемых в пульмонологииНовый!

Н.О. Бажанов - доктор медицинских наук, профессор кафедры технологии лекарственных форм по курсу фармакотерапии

 
Список сокращений:
АА        - аспириновая астма
АГ          - артериальная гипертензия
АД        - артериальное давление
БА          - бронхиальная астма
БД         - беклометазона дипропионат
БДА      - бета-два-агонисты

БЛС        - бронхо-легочная система

БО          - бронхиальная обструкция

ВИД       - вторичный иммунодефицит

ВОЗ        - Всемирная организация здравоохранения

ГБД        - гиперреактивность бронхиального дерева

ГТНС     - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ПС          - глюкокортикоиды

ГФУ       - гидрофторуглероды

ДАЙ       - дозирующий аэрозольный ингалятор

ДП         - дыхательные пути

ДЛИ       - дозирующий порошковый ингалятор

ЖКТ       - желудочно-кишечный тракт

ИБ          - ипратропиума бромид

ИБДА     - ингаляционные бета-два-агонисты

ИБС       - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ       - искусственная вентиляция легких

ИГК       - ингаляционные глюкокортикоиды

IgA        - иммуноглобулин А
IgE        - иммуноглобулин Е

ЛГ          - легочная гипертензия

ЛОР        - ухо, горло, нос

ЛПВ       - лица пожилого возраста

МК         - метилксантины

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКК      - малый круг кровообращения

МОД      - минутный объем дыхания

МОК      - минутный объем кровотока

МЦК      - мукоцилиарный клиренс

М-ХР     - М- холинорецепторы

НА         - ночная астма

НПВС    - нестероидные противовоспалительные средства

HCP       - нарушение сердечного ритма

ОБ         - острый бронхит

ОРВИ    - острые респираторные вирусные инфекции

ОФВ1  -   объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОСвыд.- пиковая объемная скорость выдоха

ПР         - пуриновые рецепторы

СН        - сердечная недостаточность

ТБ         - тиопропия бромид
ТФ        - теофиллин

Ф.в.      - форма выпуска

ФВД     - функция внешнего дыхания

ХБ        - хронический бронхит

ХДН     - хроническая дыхательная недостаточность

ХЛС     - хроническое легочное сердце

ХОБ    - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХФУ   - хлорфторуглероды

ЦНС    - центральная нервная система

ЧСС    - частота сердечных сокращений

ЭЛ      - эмфизема легких

GINA - Международный Консенсунс по диагностике и лечению БА

GOLD- Глобальная Инициатива по хронической обструктнвной

болезни легких
 

1. Противомикробные препараты.

 
Бензилпенициллин (пенициллин)
 

Является природным пенициллином. Почти 60 лет успешно применяется в клинической практике.

Ф в. - флаконы по 125, 250 500 тыс. и 1 млн. ЕД в виде натриевой(наиболее употребима) или калиевой (очень болезненна) соли для приготовления инъекционного раствора.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при внутримышечном введении, при этом создает терапевтическую концентрацию в тканях БЛС.

Показания к назначению: (здесь и далее только в пульмонологии)

- Пневмония
Режим применения

Взрослым не менее 4 млн ЕД в сутки в 4 в/м введения

Детям по 100 тыс ЕД/кг/сут в 4 в/м введения

Побочные эффекты

Аллергические реакции- сыпь, отёк Квинке, лихорадка, эозинофилия. Наиболее опасен анафилактический шок, при котором летальность достигает 10%.

 
Амоксициллин (флемоксин)
 

Ф.в. - таблетки и капсулы по 0,25 и 0,5 г.

Является пенициллином с расширенным спектром активности. В настоящее время амоксициллин считается ведущим пероральным антибиотиком в мире. Разрушается бета-лактамазами.

Фармакокинетика

Биодоступность препарата достигает 95% и не зависит от приема пищи.

Показания к назначению:
- Острый бронхит
- Пневмония

- Обострение хронического бронхита

- Обострение ХОБЛ
Режим применения

Взрослым внутрь по 0,5 - 1,0 г каждые 8 ч независимо от приема пищи.

Детям внутрь по 30 - 60 мг/кг/сут в 3 приема.

Средняя продолжительность курса лечения от 10 до 14 дней.

Побочные эффекты

Иногда ампициллиновая сыпь неаллергического характера и диспепсические расстройства.

 

Амоксициллин /клавуланат (амоксиклав / аугментин)

 

Это комбинированный препарат, в состав которого входят пенициллиновый антибиотик (амоксициллин) и клавулановая кислота (клавуланат), инактивирующая бета-лактамазы.

Ф.в. - таблетки no 0,375, 0,625 и 1,0г.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при приеме внутрь. Создает высокие концентрации в тканях БЛС. Показания к назначению:

- Пневмония

- Обострение хронического бронхита

- Обострение БА
- Обострение ХОБЛ
Режим применения

Взрослым внутрь (лучше во время еды) по 0,375 - 0,625 г каждые 8 ч или по 1,0 г каждые 12 ч.

Детям внутрь по 20 - 45 мг/кг/сут (из расчета на амоксициллин) в 3 приема.

 

Цефуроксим аксетил (зиннат)

 

Это цефалоспорин II поколения.

Ф.в. - таблетки по 0,125, 0,25 и 0,5 г.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме во время еды в 1,5 - 2 раза выше, чем натощак.

Показания к назначению:
- Пневмония

- Обострение хронического бронхита

- Обострение БА
- Обострение ХОБЛ
Режим применения

Взрослым внутрь по 0,25 - 0,5 г каждые 12 ч во время еды.

Детям внутрь по 30 - 40 мг/кг/сут в 2 приема.

Средняя продолжительность курса лечения от 7 до 14 дней.

 
Цефаклор (цеклор)
 

Это цефалоспориновый антибиотик П поколения.

Ф.в. - капсулы по 0,25 и 0 5 г, суспензия.

Фармакокинетика

Биодоступность на уровне 95% и не зависит от приёма пищи.

Показания к назначению:
- Пневмония

- Обострение хронического бронхита

- Обострение БА
- Обострение ХОБЛ
Режим применения

Взрослым внутрь по 0,25 - 0,5 г каждые 8 ч

Детям внутрь по 20 - 40 мг/кг/сут в 2 - 3 приема

Средняя продолжительность курса от 7 до 14 дней.

 
Сульперазон (сульбактам/цефоперазон)
 

Это комбинированный препарат, содержащий в своём составе цефалоспориновый антибиотик цефоперазон с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом в соотношении 1:1.

Ф.в. – флаконы, каждый из которых содержит 1000 мг сульбактама + 1000 мг сульфоперазона.

Фармакодинамика

- Уникально широкий спектр противомикробного действия, включающий в себя воздействие на большое число штаммов таких проблемных возбудителей, как синегнойная палочка, бактероиды и др.

- Эффективное воздействие на микробы, продуцирующие бета-лактамазы. А ферментативное расщепление антибиотиков бета-лактамазами является самой частой причиной устойчивости микроорганизмов к бета-лактамным антибиотикам. Причём сульбактам необратимо ингибирует бета-лактамазы, вследствие чего величина минимально подавляющей концентрации (МПК) цефоперазона увеличивается в 4 раза. Отсюда высокая эффективность в отношении различных госпитальных штаммов, в том числе возбудителей госпитальных пневмоний.

- У бактерий, не продуцирующих бета-лактамазы, сульбактам не только увеличивает проницаемость клеточной стенки бактерий для сульфоперазона, но и повышает чувствительность бактерий к антибиотику.

- Клиническая эффективность при госпитальной пневмонии у 296 больных составила 88%.

Фармакокинетика

Терапевтическая концентрация в крови отмечается уже через 5 минут после в/м введения и поддерживается 12 часов. Достаточная степень ингибирования бета-лактамаз сохраняется в течение такого же отрезка времени.

Показания к назначению:
- Госпитальные пневмонии
Режим применения

Взрослым в/в или в/м от 2 до 4 г в сутки, разделенных на равные доли, каждые 12ч.

Детям по 40 - 80 мг/кг/сут, разделенные на 2 или 4 равные части.

Сульперазон разводят водой для инъекций или изотоническим физиологическим раствором.

Побочные эффекты

Возможны диарея, тошнота и рвота. Реже - сыпь, крапивница, лихорадка, преходящее и умеренное нарушение биохимических показателей функций печени.

Особые указания

При совместном приёме с алкоголем возможны приливы, потливость, головная боль, тахикардия.

Не следует смешивать в одном шприце растворы сульперазона и аминогликозидов. Между введением сульперазона и аминогликозидов должен быть максимально возможный интервал времени.

 
Азитромицин (сумамед)
 

Ф.в. – капсулы по 0,25 г; табл. по 0,125 и 0,5 г.; суспезия для приёма внутрь; порошок для инъекций.

Это представитель азалидов – группы макролидных антибиотиковю

Фармакокинетика

Концентрация азитромицина в очагах воспаления в среднем на 30% выше, чем в здоровых тканях. К тому же, препарат сохраняется в очагах воспаления ещё в течение 5 – 7 дней после приёма последней дозы.

Показания к назначению:
 - пневмония

Препарат используется при аллергии на пенициллины.

Режим применения

Азитромицин назначают 1 раз в сутки за 1 час до приема пищи.

Взрослым внутрь в первые сутки 0,5 г, в последующие четверо суток по 0,25 г.

Детям в первый день 10 мг/кг, в последующие 4 дня по 5 мг/кг. Средняя продолжительность курса лечения 5 суток.

Побочные эффекты

Возможна тошнота, боли в животе, диарея, рвота, метеоризм, транзиторное повышение активности печёночных ферментов.

 
Рокситромицин (рулид)

Это типичный макролид II поколения.

Ф.в. - таблетки по 50 и 150 мг.

Фармакокииетика

По стабильности в кислой среде желудка превосходит другие макролиды. Быстро всасывается из ЖКТ. Прием пищи не оказывает влияния на всасывание. Введение препарата с интервалом в 12 часов обеспечивает сохранение терапевтических концентраций в крови и легких в течение суток.

Хорошо проникает внутрь клеток, особенно моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов, стимулируя их фагоцитарную активность

Показания к назначению:
- Пневмония

- Обострение хронического бронхита

- Обострение БА
- Обострение ХОБЛ
Режим применения

Взрослым по 150 мг 2 раза в сутки.

Детям по 5 - 8 мг/кг/сут.

Продолжительность курса лечения от 5 до 10 дней.

Побочные эффекты

Возможны аллергические реакции в виде крапивницы, ангионевротического отека, бронхоспазма.

Со стороны ЖКТ не исключаются тошнота, рвота, боли в животе, диарея, транзиторное повышение активности печеночных ферментов.

Со стороны нервной системы могут возникать головокружение, головная боль, слабость, парастезии.

Противопоказания

- Одновременный прием с препаратами спорыньи (эрготамин и др.).

- Беременность и лактация.

- Повышенная чувствительность к макролидам.

Особые указания

Осторожность необходима у больных с патологией печени. При одновременном назначении с антигистаминными препаратами второго поколения возможно удлинение интервала QT с возникновением желудочковых аритмий.

 
 
Доксициклин (юнидокс солютаб)
Антибиотик тетрациклиновой группы.

Фв.-капсулы и таблетки по 0,05 и 0,1 г.

Фармакокинетика

Биодоступность препарата в пределах 90 - 100% и не зависит от приема пищи. Т/2=15-24ч.

Показания к назначению:
- Пневмония

- Обострения хронического бронхита

- Обострения ХОБЛ
Режим применения

Взрослым внутрь в первые сутки лечения по 0,1г 2 раза в день, затем по 0,1г 1 раз в день

Детям старше 8 лет по 5 мг/кг/сут в 1 - 2 приема.

Продолжительность курса лечения 5 дней.

Побочные эффекты

Возможны диспепсические расстройства.

 
Левофлоксацин (таваник)

Ф.в. - таблетки по 0,25 и 0,5 г.

Это респираторный фторхинолон. Обладает высокой противомикробной активностью, включая пенициллинорезистентные штаммы.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь около 100%. Вследствие длительного пребывания в организме возможен прием препарата один раз в сутки.

Показания к назначению:
- Пневмония
- Обострение БА

- Обострение хронического бронхита

- Обострение ХОБЛ
Режим применения

Взрослым внутрь по 0,5 г один раз в день независимо от приема пищи. Средняя продолжительность курса лечения 5 дней.

Побочные эффекты
Возможны:
- Головная боль.

- Диспепсические явления (тошнота, диарея).

- Вследствие, торможения развития хрящевой ткани противопоказан при беременности и лактации, а также у детей.

 
Биопарокс

Ф. в. - дозированный аэрозоль во флаконе емкостью 20 мл, содержащем 400 доз по 125 мкг фузафунжина (активное действующее начало препарата) каждая.

Фармакодинамика

- Препарат для местного применения, поскольку системного действия на организм не оказывает

- Спектр антимикробного действия биопарокса охватывает большинство микроорганизмов, вызывающих инфекционную патологию верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Причем устойчивых к препарату штаммов микроорганизмов до сих пор не выявлено.

- За счет уменьшения выделения медиаторов воспаления препарат оказывает отчетливый противовоспалительный эффект.

- При необходимости целесообразна комбинация биопарокса с антимикробными препаратами системного действия.

Фармакокипетика

После ингаляционного введения препарата фузафунжин в плазме крови не определяется, а остается на слизистых оболочках верхних дыхтельных путей и ЛОР-органов.

Показания к назначению:
- Острый бронхит

- Сочетание инфекционной патологии верхних дыхательных путей

Режим применения

Взрослым каждые 4 часа сеанс, который включает в себя 4 ингаляции через рот.

Детям старше 2,5 лет сеансы проводят через каждые 6 часов.

Длительность курса лечение не более 10 дней.

Побочные эффекты

Встречаются редко. Возможно раздражение носоглотки с приступами чихания, а также местные аллергические реакции с отеком и сыпью на коже и слизистых оболочках. Вторичный кандидоз не развивается.

Особые указания

Допустимо использование препарата при беременности. Без дополнительных ограничений препарат может применяться в гериатрии, то есть больными пожилого возраста.

 
 
2. Бронхолитики
 
2.1. Бета–два–агонисты (БДА)
 

Они занимают центральное место среди средств симптоматического контроля БА, поскольку обладают выраженной бронхолитической активностью и при правильном использовании вызывают минимальное число побочных эффектов.

С 1970г. В клинической практике стали, применятся селективные бета-два-агонисты (БДА). Первым препаратом из этой группы оказался сальбутамол, который по праву приобрёл статус «золотого стандарта» в ряду БДА. За сальбутамолом последовало внедрение в клиническую практику других бета-два-агонистов, в частности фенотерола (беротек). Существенно расширило возможности терапии БА появление пролонгированных ингаляционных бета-два-агонистов (сальметерол, формотерол). В1990г. Появился аэрозольный препарат формотерола, а с 1994г. используется порошковый ингалятор. Появилась возможность приёма отдельных БДА (сальтос) внутрь.

Таким образом, в настоящее время наиболее широко и часто в клинической практике применяются следующие БДА:

 - короткого действия – БДАк: сальбьутамол, фенотерол;

 - длительного действия – БДАп: сальиетерол, формотерол;

 - для приёма внутрь – БДАв: сальтос.

Наиболее эффективным путём введения БДА признан ингаляционный. Его важным преимуществом является возможность непосредственной доставки препарата к органу-мишени, в результате чего быстро наступает терапевтическое действие бронхолитика при минимальных побочных эффектах.

Среди известных в настоящее время средств доставки для БДА:

 - наиболее часто (почти 70% случаев) используют дозирующие аэрозольные ингаляторы – ДАИ;

 - реже применяются дозирующие порошковые ингаляторы – ДПИ;

 - ещё реже – небулайзеры.
Фармакодинамика

- Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к активации аденилат-циклазы, в результате чего повышается содержание внутриклеточного цАМФ. Далее происходит снижение внутриклеточной концентрации кальция, что приводит к расслаблению гладких мышц бронхиального дерева. БДА являются универсальными бронхолитиками, поскольку они устраняют бронхоконстрикцию вне зависимости от ее генеза и механизмов.

- БДА оказывают, по-видимому, скромное бронхопротективное действие, которое проявляется небольшим уменьшением ремоделирования бронхиального дерева при обструктивных заболеваниях легких.

- Кроме того, БДА угнетают высвобождение медиаторов из клеток воспаления, ограничивают проницаемость капилляров, предотвращают, развитие отека слизистой бронхов.

- Уменьшают холинергическую рефлекторную бронхоконстрикцию.

- Модулируют продукцию слизи и оптимизируют мукоцилиарный клиренс.

- Длительное курсовое применение сальтоса значительно улучшает проходимость всего бронхиального дерева. Максимальный бронхолитический эффект на уровне мелких бронхов развивается к концу второй недели терапии. Наряду с выраженным бронхолитическим действием только сальтос среди всех БДА оказывает достоверный бронхопротективный эффект.

- Частое регулярное применение ингаляционных БДА может привести к развитию толерантности (десенситизации) к ним, которая в отличи от тахифилаксии, развивается постепенно, в течение нескольких дней или недель и связана с переходом рецепторов в неактивное состояние.

- Следует помнить о том, что селективность БДА всегда относительна и дозозависима. Установлено, что селективность клинически значимо уменьшается при увеличении дозы препарата или частоты его приема в течение дня. Это необходимо учитывать при лечении обострили БА, особенно при купировании астматического статуса, когда больной в течение нескольких часов ингалирует 5 -10 и более допустимых суточных доз препарата.

- Клинически важным является вопрос о наличии у БДА противовоспалительного эффекта. До сих пор этот вопрос остается открытым. Кроме того, регулярное применение БДА способно маскировать нарастающее обострение, тем самым задерживая начало или усиление истинной противовоспалительной терапии, проводимой ГК.

- Установлена связь между повышением риска смерти больных БА и применением высоких доз ингаляционных БДА. Считают, что больные, получающие высокие дозы БДА (более 1,4 баллончика аэрозоля в месяц), безусловно, и, прежде всего, нуждаются в усилении противовоспалительной терапии.

 
БДА короткого действия (БДАк)
 

Сальбутамол (сальбен. сальгим, сальтос)

 

В настоящее время самый популярный бронхолитик. Это классический БДА короткого действия.

Ф.в. - для сальбутамола-ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая.

 - для сальбена - ДПИ Циклохалер в комплекте с капсулой, содержащей 200 доз препарата, по 200 мкг активной субстанции каждая

 - сальгим во флаконах, содержащих 5 или 10 мл 0,1% раствора сальбутамола для ингаляций через небулайзер.

Фармакодинамика препаратов сальбутамола

 - Сальбутамол является селективным бета-два-агонистом, за счет чего обладает выраженным бронхолитическим действием. Короткодействущий препарат купирует и предупреждает спазм бронхов, то есть является препаратом выбора для ситуационного симптоматического контроля БА.

- Уменьшает выделение гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток.

- Увеличивает возбудимость, частоту и силу сердечных сокращении.

 
Фармакокинетика

Терапевтический эффект короткодействующего сальбутамола после ингаляции из ДАИ начинается через 1 - 3 мин и продолжается до 3 - 4 часов. Бронхолитический эффект сальбена появляется на 4 - 5 минуте; максимум достигается к 40 - 60 минуте, а продолжительность действия препарат составляет 4 - 5 часов. Ответ на ингаляцию сальгима через небулайзер наблюдается обычно через 10-15 минут, а действие продолжается 4-6 часов.

Показания к назначению

 -Купирование ("по требованию") и профилактика бронхоспазма. Обычно бронхолитическую терапию больных БА начинают с назначения сальбутамола. Менее эффективен препарат при ХОБ и ХОБЛ.

Режим дозирования

Препараты сальбутамола, за исключением сальтоса, используется только «по требованию».

Взрослым по 1 - 2 ингаляции сальбутамола не более 3-4 раз в сутки.

Детям старше 2 лет по 1 ингаляции сальбутамола от 1 до 3 раз в сутки.

Сальбен применяют по 1 - 2 ингаляционные дозы на прием от 1 до 4 раз в сутки.

При использовании сальгима стартовая доза = 2,5 мг через каждые 4 - 6 часов в течение первых 2 суток лечения или до стабилизации клинической картины.

Если контроль за БА не достигается при использовании вышеуказанных доз препаратов сальбутамола, то необходимо усиление противовоспалительной терапии.

Побочные эффекты и явления передозировки

Нарушения сердечного ритма, понижение АД, головная боль, беспокойство, тревога, мышечный тремор.

 

Фенотерол (беротек, беротек Н)

 

Ф.в. - для беротека - фреоновый ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая.

- для беротека Н - бесфреоновый ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая. Препарат содержит небольшие количество этанола и цитратов, которые придают ему легкий алкогольный и лимонный привкус.

Фармакодинамика

- Подобна таковой у сальбутамола. По терапевтической эффективности превосходит сальбутамол. Поэтому при недостаточном эффекте от сальбутамола больного переводят на беротек. Однако возврат к сальбутамолу для таких больных практически исключен.

- Удачно сочетается с ипратропиумом бромидом. Существует комбинированный лекарственный препарат под названием беродуал.

Результаты сравнительных контролируемых исследований

В результате проведенных исследований установлено, что беротек в обеих формах - фреоновый и бесфреоновый ДАИ - оказывал на показатели ФВД у больных БА практически одинаковое действие. При этом беротек Н оказался в 2 раза эффективнее простого беротека.

Показания к назначению

- Купирование и профилактика бронхоспазма, особенно у больных БА

Режим дозирования

Для купирования приступов бронхоспазма назначают 1 дозу. При необходимости через 5 мин ингаляцию можно повторить.

Побочные эффекты

В этом плане беротек активнее сальбутамола.

Со стороны ЦНС: мелкий тремор, головокружение, головная боль, нервозность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия и другие на рушения сердечного ритма, приступы стенокардии, повышение систолического АД.

Возможны также: кашель, тошнота, рвота, слабость, мышечные боли.

Особые указания

С осторожностью беротек назначают ЛПВ, при сахарном диабете ИБС, АГ, тиреотоксикозе.

 

БДА пролонгированного действия (БДАп)

 

Доступные в настоящее время ингаляционные БДАп (формотерол, сальметерол) оказывают свое действие в течение 12 часов почти с равноценным бронхолитическим эффектом.

Клинические исследования свидетельствуют о целесообразности более раннего назначения ИБДАп.

При использовании формотерола чаще 2 раз в неделю «по требованию» необходимо добавлять к лечению ИГК. В настоящее время рекомендуется использовать ИБДАп только у больных, одновременно получающих ИГК.

 
Сальметерол (серевент)
 

Ф.в. – ДАИ, содержащий 60 или 120 доз по 25 мкг сальметерола в каждой

- ДПИ с ротадисками, каждый из которых содержит 4 дозы по 50 мкг активного вещества.

Фармакодинамика

- Это высокоселективный БДА пролонгированного действия.

- Обеспечивает длительный контроль БА у больных, имеющих ежедневные симптомы.

- Повышает качество жизни, в частности улучшает качество сна у больных БА

- В терапевтических дозах не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему.

Фармакокинетика

Начало действия отмечается спустя 5-10 минут от момента ингаляции. Онхолитический эффект продолжается в течение 12 часов после однократной ингаляции.

Показания к назначению

- Регулярное длительное лечение больных с клинически значимой обратимой бронхиальной обструкцией.

- Ночная астма.
Способ применения

Взрослым содержимое одного ротадиска или 2 ингаляции 2 раза в сутки

Детям в возрасте 4 лет и старше по 1 - 2 ингаляции 2 раза в сутки.

Побочные эффекты

Редко тремор, обычно преходящий и уменьшающийся в процессе лечения

Симптомы передозировки

Тремор, головная боль и сердцебиение, возможны нарушения сердечного ритма.

.

Формотерол (форадил Аэролайзер, оксис Турбухалер)

 

Ф.в. - ингалятор Турбухалер, содержащий 60 доз по 4,5 или 9 мкг.

 - капсулы, каждая из которых содержит 12 мкг порошка для ингаляций, в комплекте с ДПИ «Аэролайзер».

Фармакодинамика

 - Это мощный селективный БДА с выраженным бронхолитическим эффектом

 - Быстрое начало бронхолитического действия (в течение 1-3 мин.) позволяет эффективно купировать острую бронхиальную обструкцию. В этом отношении формотерол не усткпает сальбутамолу.

 - Действие препарата продолжается до 12ч

 - Не влияет на эффекты короткодействующих БДА, что позволяет дополнительно использовать их на фоне базисной терапии формотеролом. Это подтверждено результатами многочисленных клинических исследований.

 - В сравнительных исследованиях с сальбутамолом достоверных различий по частоте побочных эффектов не выявлено.

 - Побочные эффекты формотерола дозозависимы и достигают клинически значимого уровня лишь в дозах, значительно превышающих терапевтические, что свидетельствует о высокой безопасности препарата.

 - При использовании терапевтических доз препарат не кумулирует.

 - У больных ХОБЛ по влиянию на ОФВ 1 форадил в дозах 12 и 24 мкг 2 раза в сутки достоверно превосходит действие ипратропиума бромида.

При этом, в отличие от холинолитика, формотерол в обеих дозах вызывает статистически значимое улучшение качества жизни. Кроме того, на фоне лечения форадилом процент «неблагополучных дней» достоверно ниже, чем при использовании ипратропиума бромида. Частота нежелательных явлений оказалась сопоставимой во всех осследуемых группах.

 - Особо следует подчеркнуть, что формотерол, как и другие ИБДАп, потенцирует эффекты ГК. Результаты клинических исследований показали, что добавление формотерола к базисной терапии БА оказывает больший эффект по сравнению с теофиллином при значительно меньшем риске побочных эффектов.

Показания к назначению

 - Купирование и профилактика приступов бронхоспазма, в том числе и при ночной астме. Фактически формотерол необходим каждому больному БА в любой ситуации.

 - Формотерол показан больным Ба средней степени тяжести и тяжёлой формы в качестве базисной противоастматической терапии в сочетании с ингаляционными и/или системными ГК.

 - При ХОБЛ формотерол улучшает функции лёгких, уменьшает частоту и тяжесть обострений.

Режим применения

Взрослым ингаляционно через Турбухалер по 4,5-9 мкг 1-2 раза в сутки

Взрослым ингаляционно через Аэролайзер по 12-24 мкг (содержимое 1-2 капсул) 1-2 раза в сутки.

Побочные эффекты

С осторожностью следует применять при ИБС, нарушениях сердечного ритма, тиреотоксикозе, сахарном диабете.

Больным БА после начала лечения формотеролом следует продолжать противовоспалительную терапию ГК, без изменения режима дозирования последних.

 
Сальтос
 

Ф.в. - осмогенные таблетки, каждая из которых содержит 7,23 мг активного вещества.

Фармакодинамика

Пролонгированный препарат сальбутамола используется, главным образом, для профилактики эпизодов бронхоспазма, особенно в ночное время суток.

Фармакокинетика

Начало бронхолитического эффекта сальтоса обнаруживается через час после приема одной таблетки препарата. Первый пик активности отмечается через 2 часа; второй пик - спустя 12 часов. После 15 часов показатели ФВД возвращаются к исходному уровню.

Показания к назначению

Сальтос чаще применяется для профилактики ночных эпизодов БА

Режим дозирования

Назначают 1 - 2 раз в сутки, обычно по 1 табл. вечером.

Побочные эффекты

Среди препаратов сальбутамола только сальтос не обладает кардиостимулирующим и кардиотоксическим действием.

 
 

Комбинированные БДА (БДА + ИГК)

 

Серетид Мультидиск (сальметерол + флютиказона пропионат)

 

Содержит два активных компонента: сальметерола ксинафоат (СК) и флютиказона пропионат (ФП)

Ф.в. – ДПИ «Мультидиск», внутри которого находится лента из фольги с 60 равномерно расположенными ячейками, в каждой из которых содержится одна доза преперата в виде порошка для ингаляций.

Серетид Мультидиск выпускается в следующих дозировках:

 . 50 мкг СК + 100 мкг ФП в одной дозе; 60 доз.

- 50 мкг СК + 250 мкг ФП в одной дозе, 60 доз.                           'f

- 50 мкг СК + 500 мкг ФП в одной дозе; 60 доз.

Фармакодинамика

- Эффективный контроль БА с помощью одного ингалятора.

- Уменьшение тяжести симптомов заболевания с первого дня лечения.

- Возможность контролировать астму более низкими дозами ИГК.

 -Высокий профиль безопасности.

- Уникальная система доставки с точным счетчиком доз.

- Удобная схема дозирования: по 1 ингаляции 2 раза в день.

- Повышение комплаенса больных БА.

- Улучшение качества жизни больных БА.

- Снижение стоимости лечения по сравнению с одновременным применением сальметерола и флютиказона в отдельных ингаляторах.

Показания к назначению

- Больным, получающим поддерживающую терапию БДАп и ИГК.

- Пациентам, у которых на фоне терапии ИГК сохраняются симптомы заболевания.

- Больным, регулярно использующим бронхолитики, которым дополнительно показана терапия ИГК.

Режим дозирования

Стартовую дозу Серетида Мультидиска определяют на основании дозы флютиказона пропионата, которая рекомендуется для БА данной степени тяжести.

Взрослым и подросткам 12 лет и старше: одна ингаляция (50 мкг сальметерола + 100/250/500 флютиказона) 2 раза в сутки.

Детям 4 лет и старше: одна ингаляция (50 мкг сальметерола + 100 мкг флютиказона) 2 раза в сутки.

Побочные эффекты

Аналогичны таковым сальметерола и флютиказона.

 

Симбикорт (формотерол+будесонид)

 

Это сочетание в одном ингаляторе Турбухалере ИГК будесонида и пролонгированного БДА формотерола.

Ф.в. - ДПИ Турбухалер, содержащий 60 доз, в каждой из которых 4,5 мкг формотерола+80 или 160 мкг будесонида.

Фармакодинамика

- Быстрое облегчение симптомов БА, наступающее в течение 1 - 3 мин., после ингаляции.

- Длительный контроль заболевания.

- Возможность однократного приема в течение суток.

- Гибкость дозирования с помощью одного и того же ингалятора.

- Повышение комплаенса, поскольку больные отмечают немедленное облегчение состояния после ингаляции симбикорта, что побуждает их к систематическому продолжению лечения.

- Турбухалер - эффективная и удобная система доставки лекарственных препаратов в БЛС.

Показания к назначению

- Больным, одновременно получающим поддерживающую терапию БДАп и ИГК.

- Пациентам, у которых на фоне терапии ИГК сохраняются симптом заболевания.

- Больным, регулярно использующим бронхолитики, которым дополнительно показана терапия ИГК.

Клиническая эффективность

Симбикорт прошел за рубежом ряд клинических испытаний. Установлено, что по сравнению с ИГК симбикорт значительно уменьшает симптомы БА, частоту и длительность обострений, улучшает показатели ФВД. По сравнению с будесонидом, симбикорт дает пациенту 2 дополнительны месяца в году не только без дневных, но даже и без ночных симптомов БА. Лечение симбикортом по сравнении с лечением будесонидом и формотеролом через отдельные ингаляторы приводит к более быстрому увеличению и стабилизации показателей пикфлоуметрии.

По быстроте наступления и выраженности бронхолитического эффекта симбикорт превосходит комбинацию, включающую сальметерол 50 мкг + флютиказон 250 мкг.

Резжим дозирования

Взрослым, в том числе ЛПВ, и подросткам 12 лет и старше по 1-2ингаляции (из расчета 1 доза = 160/4,5 мкг) 2 раза в день. После достижения оптимального контроля симптомов БА возможно снижение дозы, вплоть до минимально эффективной = 1 ингаляция 1 раз в день.

Побочные эффекты

Аналогичны таковым у будесонида и формотерола. Наиболее часты тремор и тахикардия. Эти симптомы обычно умеренно выражены и исчезают через несколько дней лечения. Реже встречаются головная боль, тремор, кандидоз ротовой части глотки, кашель, охриплость голоса.

 
Биастен (сальбутамол+будесонид)
 

Ф.в. - ДПИ Циклохалер, содержащий 100 или200 доз препарата, каждая из которых включает 200 мкг сальбутамола и 100 мкг будесонида.

Это комбинированный препарат, оказывающий противовоспалительный и бронхолитичский эффекты при лечении больных БА. Это позволяет уменьшить выраженность симптомов, а также частоту и тяжесть обострений заболевания. Бронхолитическое действие наступает быстро, в течение 1 - 3 мин. после ингаляции, и сохраняется на протяжении 5-7 часов после приема разовой дозы.

Биастен показан для проведения базисной терапии БА. Он хорошо сочетается фактически с любыми противоастматическими препаратами. Особая осторожность необходима у лиц с нарушениями сердечного ритма и гипокалиемией.

Использование препарата позволяет достичь высокого комплаенса, а также снизить стоимость базисной терапии по сравнению с раздельным применением двух ингаляторов.

Препарат рекомендуется применять по 1 ингаляции 3 раза в день или по 2 ингаляции 2 раза в день. После достижения оптимального контроля симптомов БА возможно снижение дозы, вплоть до 1 приема 1 раз в день.

 
 
2.2 М-холинолитики
 
Ипратропиума бромид (атровент)
 

Ф.в. - фреоновый ДАИ, содержащий 300 доз по 20 мкг препарата каждая.

Фармакодинамика

 - Ипратропиума бромид (ИБ) обратимо блокирует М-холинорецепторы в органах-мишенях, которыми при ингаляционном пути введения препарата являются гладкие мышцы бронхов и железистый аппарат ЛОР - органов и БЛС. В результате достигается бронхолитический эффект и снижается секреция желез слизистой оболочки носа и бронхов. Клинически важно, что при этом МЦК не страдает.

 - Особенно значительно бронхиальная проходимость улучшается при длительном назначении ИБ.

- Продолжительное применение препарата снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает газообмен и качество сна у таких больных

- У ЛПВ чувствительность к ИБ не снижается.

- К препарату не возникает тахифилаксии.

- Препарат не оказывает кардиотоксического действия и не вызывает вазодилатации.

- При недостаточной эффективности целесообразно сочетание с БДА и метилксантинами.

Фармакокинетика

Бронхолитическое действие ИБ развивается относительно медленно но, достигает максимума через 30 - 60 мин после ингаляции и продолжается 5 - 8 ч.

Показания к назначению

- Базисная терапия ХОБ и ХОБЛ.

- Симптоматическая терапия БА (при противопоказаниях к применению БДА и метилксантинов или их непереносимости, а также для потенцированиях терапевтических эффектов).

- Функциональные пробы на обратимость бронхиальной обструкции.

Режим дозирования

Взрослым по 2 дозы 3-4 раза в сутки.

Побочные эффекты

Возможны: кашель, сухость во рту, боль в горле.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к атропиноподобным веществам и пищевым продуктам, содержащим соевые бобы и арахис.

Особые указания

ИБ следует с осторожностью применять у больных с закрытоугольной глаукомой и аденомой предстательной железы.

 

Тиопропия бромид (спирива)

 

Ф.в. - капсулы, каждая из которых содержит 18 мкг порошка для ингаляций, в комплекте с ингалятором ХандиХалер.

Фармакодинамика

- Тиопропия бромид (ТБ) - М-холинолитик. Особенностью препарата является высокое сродство к М-три-холинорецепторам и медленнаядиссоциация образующегося комплекса препарат-рецептор, благодаря чему выраженный бронхолитический эффект ТБ продолжается не менее 24 часов. Причем бронходилатация, возникающая после ингаляций ТБ является практически местным эффектом.

- В терапевтических дозах ТБ не оказывает системного холинолитического действия, а следовательно, соответствующих побочных эффектов.

 - Выраженный бронхолитический эффект достигается на третий день лечения.

 - При применении в течение 1 года появления толерантности не отмечается.

 - На протяжении всего периода лечения значительно улучшается качество жизни больных.

 - Возможно применение ТБ с БДА, метилксантинами, ИГК.

Фармакокинетика

При ингаляционная фракция препарата отличается высокой биодоступностью. Из ЖКТ ТБ всасывается плохо. Препарат не проникает через ГЭБ При длительном приеме препарата (1 раз в сутки) больными ХОБЛ фармакокинетическое равновесие достигается спустя 2 - 3 недели, при этом кумуляции препарата в дальнейшем не наблюдается.

Показания к назначению

- Поддерживающая терапия больных ХОБ и ХОБЛ, в частности предупреждение обострений.

Режим применения

ТБ используются с помощью ингалятора ХандиХалер, рассчитанного на эксплуатацию в течение 1 года.

Рекомендуется применять по 1 капсуле в сутки в одно и то же время.

Побочные эффекты

Со стороны ЖКТ: небольшая сухость во рту, которая часто исчезает при продолжении лечения; запор.

Со стороны дыхательной системы: кашель, изредка, бронхоспазм.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия.

Со стороны мочеполовой системы: затруднение и задержка мочеиспускания у мужчин с аденомой предстательной железы.

Возможны нечеткость зрения, и даже острый приступ глаукомы.

 
2.3. Метилксантины
 

Препараты теофиллина (ТФ) или метилксантины (МК) применяются для лечения БА более 50 лет.

Фармакодинамика

- Известно, что фосфодиэстераза (ФДЭ) превращает АТФ в цАМФ. Оказалось, что существуют 2 (низко- и высокомолекулярная) формы ФДЭ. Активность указанных форм ФДЭ у больных БА в стадии ремиссии такая же, как у здоровых лиц. При обострении БА активность высокомолекулярной формы ФДЭ значительно повышается и именно в этом случае ТФ в терапевтических концентрациях подавляет активность, в результате чего быстро возникает бронхолитический эффект, вплоть до купирования острого бронхоспазма

- Важная роль в регуляции тонуса гладких мышц бронхиального дерева и патогенезе бронхоспазма принадлежит пуриновым рецепторам (ПР), которые возбуждаются аденозином. В отсутствии гипоксии аденозин почти не оказывает влияния на ПР. Однако при гипоксии формируется своебразный «порочный круг». С одной стороны, увеличивается образование аденозина, а с другой стороны, в условиях гипоксии аденозин через ПР оказывает мощное бронхоконстрикторное действие. ТФ, блокируя ПР разрывает указанный «порочный круг». Блокада пуриновых рецепторов в условиях гипоксии - один из основных механизмов бронхолитического действия метилксантинов. Вне отчетливого бронхоспазма и гипоксии ТФ оказывает слабый бронхолитический эффект. Однако в этих условиях метилксантины действуют профилактически, предупреждая появление/нарастание бронхиальной обструкции.

- Оказалось, что ФДЭ-рецепторы локализуются на поверхности «клеток аллергии и воспаления» (тучные клетки, нейтрофилы, эозинофилы др.), чем объясняются антиаллергический, иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты ТФ.

- Через пуриновые рецепторы ТФ оказывает модулирующее воздействие на адрено- и холинорецепторы.

- Установлено, что при терапии ТФ, длительностью более 2-3 недели увеличивается плотность / численность и одновременно повышается активность ГК-рецепторов, что приводит к увеличению чувствительности соответствующих клеток и органов-мишеней к эндогенным и экзогенным ГК. Особенно эффективны в этом плане препараты ТФ пролонгированного го действия. Кроме того, МК увеличивают содержание эндогенных ГК в плазме крови у больных БА.

- Доказано, что ТФ увеличивает выброс надпочечниками катехоламинов, в большей степени адреналина, менее значительно – норадреналина.

- Известно, что ТФ повышает сократительную способность дыхательной мускулатуры, и особенно диафрагмы, истощенных при длительной бронхиальной обструкции (БО).

- Неоспоримо полезным действием ТФ является снижение повышенного давления в малом кругу кровообращения (легочная гипертензия) неизменного спутника синдрома БО.

- Метилксантины улучшают мукоцилиарный клиренс, в основном в проксимальных отделах бронхиального дерева.

- Нормализуют газовый состав крови у больных с бронхообструктивными заболеваниями.

- Повышают физическую работоспособность.

- Увеличивают частоту и силу сердечных сокращений. Этот эффект в/в ведения начинается практически «на игле» и продолжается 30-45 мин.

- За счёт улучшения кровоснабжения почек МК оказывают умеренный диуретический эффект. Кроме того, ТФ может вызвать транзиторную гипотонию мочевыводящих путей (мочеточников и мочевого пузыря).

- Увеличивают коронарный кровоток, одновременно повышая потребность миокарда в кислороде за счет увеличения частоты и силы сердечных сокращений. Поэтому МК не используются при лечении ИБС.

- Весьма неоднозначный эффект оказывают МК на церебральные сосуды и мозговой кровоток. Так, с одной стороны хорошо известна способность ТФ повышать сопротивление церебральных сосудов, что приводит к снижению внутричерепного давления и ослаблению головной боли.

В неврологической практике используется благоприятный эффект ТФ при остром нарушении мозгового кровообращения, что объясняют значительным увеличением притока крови в зону ишемии из-за перераспределения кровотока в системе церебральных сосудов.

- ТФ расслабляет, особенно находящиеся в спазмированном состоянии, внепеченочные желчные пути.

- МК вызывают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что способствует возникновению / обострению гастроэзофагальной рефлюксной болезни, которая нередко сопутствует БА.

Кроме того, ТФ повышает уровень гастрина, что приводит к усилению секреции соляной кислоты. В результате возможно обострение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

- При необходимости МК можно сочетать практически с любыми препаратами, используемыми при фармакотерапии заболеваний БЛС.

Формы выпуска

В настоящее время препараты чистого теофиллина в клинической практике не используются. Однако продолжают достаточно широко применятся комбинированные препараты, содержащие теофиллин: например, теофедрин Н, в состав, каждой таблетки которого входит теофиллина 0,1 г; кофеина 0,05 г; парацетамола 0,2 г; фенобарбитала 0,02 г; экстракта красавки 0,003 г; цитизина 0,0001 г. В последние 10 -15 лет в пульмонологии нашли широкое применение препараты теофиллина пролонгированного действия в таблетках (теопэк, теобилонг, теодур, теотард, ретафил, вентакс и др.) по 0,2 -0,3 г.

 

Поскольку теофиллин плохо растворяется в холодной воде, то в препаратах короткого действия ТФ традиционно используется в комплексе с этилендиамином под хорошо известным название эуфиллин, в виде таблеток, по 0,15 г и ампул, содержащих по 10 мл 2,4% раствора.

Фармакокинетикл

Для МК установлена зависимость эффектов не только от величины введенной дозы, но и от концентрации в крови, а, следовательно, и в органах-мишенях. Серьезным обстоятельством, сдерживающим широкое применение ТФ является узкая терапевтическая широта, то есть близость терапевтической к токсической концентрации. Для достижения оптимального терапевтического действия и во избежание возникновения побочных эффектов необходим мониторинг концентрации лекарственного средства в плазме крови, тем более что параметры фармакокинетики ТФ отличаются высокой индивидуальной вариабельностью. Для большинства больных оптимальная концентрация ТФ в плазме крови находится в пределах от 8 до 15 мг/л. Концентрации на уровне 5 мг/л редко оказываются терапевтически эффективными. Увеличение концентрации до 15 - 20 мг/л сопровождается не только более выраженным бронхолитическим эффектом, но и одновременно может вызывать ряд нежелательных явлений, особенно у лиц пожилого возраста. А вот что касается противовоспалительного эффекта, то он весьма отчетлив даже при невысоких (5-10 мг/л) концентрациях препарата.

При внутривенном, особенно быстром введении, концентрация препарата в крови и органах очень быстро нарастает, нередко достигая токсического уровня (более 20 - 25 мг/л), что сопровождается возникновением соответствующих побочных эффектов.

При пероральном приеме ТФ всасывается быстро и полно. Однако биодоступность и кинетика всасывания зависят от лекарственной формы препарата. Так, абсолютная биодоступностъ ТФ для короткодействующих таблетированных форм = 90 -100%. При приеме пролонгированных препаратов фармакокинетические параметры всасывания во многом зависят от биофармацевтических свойств лекарственной формы и варьируют в весьма широких пределах.

При использовании пролонгированных форм ТФ обнаруживается в плазме крови через 2ч, максимальная концентрация сохраняется в течение 4 - 8 ч, а через 12ч уровень ТФ опускается до 20 - 30% от максимального. Таким образом, в течение длительного времени сохраняется относительно стабильная терапевтическая концентрация действующего начала. Это, с одной стороны, обеспечивает достаточно устойчивый терапевтический эффект, а с другой - сводит к минимуму возможность побочных эффектов. Пролонгированные препараты ТФ чаще принимают по 1 таблетке в день Учитывая особенности фармакокинетики пролонгированные препараты обычно используются при затухающем обострении и в межрецидивный период. Не исключается их длительное применение и в период устойчивой ремиссии, поскольку привыкания к МК не наблюдается.

Основным путем элиминации ТФ является биотрансформация в печени, где 90% введенной дозы подвергается окислению до более полярных метаболитов, которые затем выводятся через почки.

Общий клиренс ТФ почти вдвое выше у курящих, чем у некурящих, а Т/2 у первых находится в пределах 4 - 6 ч, тогда как у вторых увеличивался до 7 - 9 ч. Это свидетельствует о необходимости коррекции доз у курящих лиц.

Среди заболеваний, снижающих клиренс ТФ, наибольшее клиническое значение имеют острая и хроническая сердечная недостаточность; гепатиты и цирроз печени; гипотиреоз; лихорадка. При гипопротеинемии увеличивается свободная фракция теофиллина. Для гипертиреоза характерно увеличение скорости элиминации ТФ почти в 4 раза.

ТФ хорошо проникает в грудное молоко. Отношение его концентрации в молоке и плазме крови матери = 0,78; время пиковой концентрации в молоке наступает через 1-3 часа после приема ТФ.

В отличие от взрослого печень плода способна превращать теофиллин в кофеин. У новорожденных имеет место низкая скорость элиминации ТФ. Однако с возрастом клиренс ТФ прогрессивно увеличивается и к 4 годам значительно превышает таковой у взрослых.

Показания к назначению

- Растворы эуфиллина в/в вводят для купирования острого бронхоспазма или при затянувшейся тяжелой бронхиальной обструкции.

- Пролонгированные препараты, содержащие микрокапсулированный ТФ, применяют в клинической практике, главным образом, в качестве бронхолитиков при длительном лечении обструктивных заболеваниях легких (ХОБ, БА, ХОБЛ). Они воздействуют на обратимый компонент бронхиальной обструкции, преимущественно на уровне крупных и средних бронхов. Их используют, начиная с этапа затухающего обострения.

- У больных с рестриктивными, а также необратимыми обструктивными изменениями ТФ уменьшает одышку, однако без улучшения показателей ФВД.

Режим применения

Взрослым таблетки эуфиллина по 0,15 г назначаются по 1 (реже 2) штуки до 3 раз в день.

Детям - из расчета 7-10 мг/кг в сутки в 4 приема.

Прием обязательно после еды.

Следует помнить, что при обычной схеме приема таблетированной формы эуфиллина (то есть по 1 таблетке 3 раза в день) практически не создается терапевтической концентрации препарата в органах-мишеняхВ этом случае бронхолитический действие, как правило, отсутствует; зато нет и побочных эффектов.

Взрослым в вену медленно (в течение 4-6 мин) вводят от 5 до 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, предварительно разведенного 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Для профилактики побочных эффектов нередко, используют капельное введение препарата. Действие эуфиллина послевведения в вену продолжается, как правило, не более 1,5-2 часов. Taкой способ применения чаще используется для купирования острого бронхоспазма.

Высшие разовые дозы для взрослых внутрь - разовая 0,5 г, суточная 1,5 г; в вену - разовая 0,25, суточная 0,5 г.

Побочные эффекты

При концентрации до 20 мг/л побочные эффекты ТФ проявляются тошнотой, болями в области желудка, сердцебиением, тремором, головной болью, головокружением и нарушением сна. Причем эти эффекты чаще возникают на ранних этапах лечения; при длительном приеме они обычно ослабевают.

При концентрациях, превышающих 20 мг/л возможны тахикардия и тахиаритмия, гипервентиляция легких, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возбуждение, беспокойство, бессонница, головная боль, тошнота и рвота, судорожные припадки.

Противопоказания

ТФ и содержащие его препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости, выраженной артериальной гипотензии, тиреотоксикозе, остром инфаркте миокарда, ряде нарушений сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия), судорожных состояниях, беременности.

Особые указания

Осторожность необходима при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

 
 
 
 
 
3. Противовоспалительные препараты
 
3.1 Глюкокортикоиды (ГК)
 

60-70-х гг. прошлого столетия в пульмонологии, в основном, использовались системные ГК, вводимые реже парентерально, чаще – через рот.Далее наступила эра ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), которые в адекватных дозах почти не уступают системным ГК по эффективности бесспорно превосходят их по переносимости. В настоящее время системные ГК используются редко и для этого должны быть веские основания. Но всегда главным показанием к назначению ГК в пульмонологии была, есть и, очевидно, останется БА. Это объясняется, прежде всего, тем, что по терапевтической эффективности, основанной на противовоспалительном действии, ГК при БА значительно превосходят другие группы лекарственных препаратов. Именно поэтому более 30 лет ГК составляют основу долговременной, стратегической по своей сути, терапии БА.

Фармакодинамика ИГК при БА

- ИГК обладают выраженным противовоспалительным действием, которое направлено на все фазы воспалительного процесса (альтерацию, экссудацию и пролиферацию). Это приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности и улучшению показателей ФВД. Причем этот эффект ИГК не зависит от характера этиологических факторов, вызвавших воспаление или его активацию. А поскольку в основе патогенеза БА лежит воспаление, ИГК ограничивают прогрессирование БА и редуцируют ее симптоматику. Поэтому при адекватной терапии ИГК становятся реальными достижение длительной устойчивой ремиссии с восстановлением толерантности к физическим нагрузкам, снижение числа и продолжительности обострений и госпитализаций, повышение качества жизни больных БА.

- В настоящее время именно ИГК составляют основу базисной терапии БА, начиная с легкого персистирующего течения заболевания (2 ступень), когда ежедневный прием противовоспалительных препаратов становится обязательным.

- По противовоспалительному действию ИГК значительно превосходят кромоны.

- Лечение ИГК является местным (топическим), что обеспечивает достижение выраженного противовоспалительного действия непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных побочных эффектах. Количество ИГК, доставляемое в дыхательные пути зависит от дозы препарата, типа ингаляционной системы, а также техники выполнения ингаляции.

- ИГК восстанавливают чувствительность бета-два-адренорецепторов к БДА. Отсюда целесообразность их сочетанного применения. Чем эффективнее контролируется процесс воспаления при БА глюкокортикоидами, тем меньше потребность в бронхолитиках, и наоборот. Неслучайно в клинической практике успешно используются такие комбинированные препараты, как серетид (сальметерол + флютиказон) и симбикорт (формотерол + будесонид). В последнее время появились отечественные препараты - биастен (сальбутомол + будесонид).

- В настоящее время системные (peros) ГК при БА применяются редко. Иногда их используют парентерально и / или peros в течение нескольких (5-10) дней, как правило, во время сильного обострения, с последующим переходом на ИГК.

- Суточные дозы преднизолона = 5 мг perosи беклометазона пропионата = 400 мкг ингаляционно считаются при БА относительно равноценными по терапевтической эффективности.

Фармакокинетика

- Системная биодостутшость ИГК складывается из пероральной и ингаляционной. В дыхательные пути попадает от 20 до 40% ингалируемой дозы препарата, оказывающей терапевтическое действие.

Пероральная биодоступность ИГК зависит от абсорбции препарата на задней стенке глотки, откуда он поступает в ЖКТ и в дальнейшем подвергается пресистемному метаболизму в печени и поступает далее в системный кровоток уже в виде неактивных метаболитов. Исключением является беклометазон дипропионат, из которого в печени образуется активный метаболит - беклометазон 17-монопропионат.

Благодаря вышеуказанным особенностям фармакокинетики ИГК в дозах до 1000 мкг/сут (для флютиказона до 500 мкг/сут) обладают незначительным системным действием и поэтому почти лишены системных побочных эффектов.

- При лечении, особенно детей, следует назначать только минимальные эффективные дозы, достаточные лишь для контроля за симптомами БА.

Показания к назначению

- Основным показанием к назначению ИГК является длительное поддержание устойчивой ремиссии у больных БА.

- Достижение ремиссии при использовании высоких доз препаратоввозможно при обострении у больных БА, включая среднюю степень тяжести. Справедливости ради следует отметить, что эта точка зрения несколько устарела и в настоящее время ИГК, особенно ингаляционный будесонид успешно используются и для купирования тяжелых обострений БА. Тем более, что терапевтический результат в этом случае развивается в 2 раза быстрее. Кстати, при этом гораздо раньше восстанавливается чувствительность к БДА.

- Системные ГК применяются в течение короткого срока (несколько суток) и только в начале тяжелого обострения с последующим переходом на ИГК. Для длительной поддерживающей терапии больных БА системные ГК в настоящее время практически не используются.

- При обострении БА больного, как правило, временно до достижения устойчивой ремиссии (обычно на 5 - 10 дней), переводят на оральные ГК (стартовая доза преднизолона = 30 мг/сут), а затем возвращают (желательно постепенно) на ИГК.

- Показания к назначению ГК в целом, а ИГК в частности, при пневмонии, ХОБ и ХОБЛ не столь бесспорны, как при БА, и требует сугубо индивидуального подхода в решению данного вопроса.

Основным способом доставки ИГК в дыхательные пути больного БА являются ДАИ (со спейсерами или без них) и ДПИ. При невозможности использовать указанные способы доставки ИГК в дыхательные пути (тяжесть состояния больного, старческий возраст и др.) стали применять небулайзеры. В России для небулизации среди ИГК доступен только будесонид (суспензия Пульмикорта). Среди небулайзеров используют только аппараты компрессорного типа.

 

Беклометазона дипропионат (бекотид. бекодиск, беклофорте. беклоджет)

 

Самый изученный ИГК, применяется в клинической практике более 20 лет. Остается одним из наиболее часто используемых ИГК, служит эталоном для других препаратов.

Ф.в - для бекотида - ДАИ, содержащий 200 доз по 50 мкг каждая.

- длябекломета-мультидозовый ингалятор Изихайлер, 200 мкг/доза.

- бекодиск - в комплекте с ДПИ Дискхалером, содержит 120 доз порошка для ингаляций, по 100 и 250 мкг каждая.

- для беклофорте - ДАИ, содержащий 200 доз по 250 мкг каждая.

- для беклоджета - бесфреоновый ДАИ в комплекте с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-система), содержащий 200 доз по 250 мкг каждая.

Для ингаляторов Бекотид и Беклофорте выпускаются специальные спейсеры «Волюматик» 2 модификаций:

 - клапанный спейсер большого объема для взрослых;

 - 2-клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста - «бэбихалер».

Клиническая эффективность

- В обзоре, объединившем данные 52 исследований на 3459 пациентах, получены достоверные доказательства эффективности беклометазона дипропионата (БД) при БА. Установлено, что БД увеличивал ОФВ1 на 340 мл, утреннюю ПОСвыд - на 50 л/мин, существенно уменьшал потребность в БДА и снижал риск обострения БА.

У больных, получавших ранее оральные ГК, БД приводит к значительному снижению дозы преднизолона и даже полному прекращению его приема.

У больных легкой и среднетяжелой БА вне обострения нецелесообразно повышать дозу БД свыше 400 мкг/сут.

Разрешено применение препарата у беременных.

 
Будесонид (пульмикорт, бенакорт)
 

Ф.в. - для будесонида мите - ДАИ, содержащий 200 доз, по 50 мкг каждая.

- для будесонид форте - ДАИ, содержащий 200 доз, по 200 мкг каждая.

- для пульмикорта - ДПИ Турбухалер, содержащий 100 и / или 200 доз, по 200 мкг каждая.

- для бенакорта - ДПИ Циклохалер, содержащий 100 доз, по 200 мкг каждая.

- суспензия пульмикорта для небулайзера по 250 и 500 мкг/доза.

Для ДАИ, содержащих будесонид мите и будесонид форте выпускается спейсер.

Будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к ГК - рецепторам и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Будесонид является единственным ИГК, для которого доказана возможность применения 1 раз в сутки за счет образования внутриклеточного депо в дыхательных путях.

В исследованиях последних лет установлено, что Пульмикорт Турбухалер:

- не влияет на минерализацию костей и конечный рост при длительном применении у детей;

- не вызывает ангиопатию и катаракту;

- рекомендован к применению у беременных.

 
Флютиказона пропионат (фликсотид)
 

На сегодняшний день самый высокоактивный ИГК.

Ф.в. - ДАИ, содержащие 60 и 120 доз, по 25, 50,125 и 250 мкг каждая

- ДПИ Дискхалер с ротадисками по 50,100,250 и 500 мкг каждая

- ДПИ Мультидиск по 250 мкг/доза.

Для ДАИ выпускаются специальные спейсеры «Волюматик» для взрослых и детей.

Детям в возрасте от 1 до 4 лет назначается по 25 мкг 2 раза в день.

Детям старше 4 лет - по 50 -100 мкг 2 раза в день.

Подросткам старше 16 лет и взрослым при БА легкой степени тяжести по 100 - 250 мкг 2 раза в день; средней степени тяжести - по 250 - 500 2 раза в день; тяжелой степени тяжести - по 500 -1000 мкг 2 раза в день.

Взрослым при хронической обструктивной болезни легких - по 500 мкг 2 раза в день.

Побочные эффекты ИГК

Частота и выраженность побочных эффектов зависят от пути поступления ГК в организм, доз и продолжительности лечения.

Современные ИГК имеют высокий профиль безопасности даже при длительном применении. Выделяют системные и местные побочные эффекты ИГК. Первые аналогичны таковым при применении системных ГК. Однако они встречаются весьма редко, поскольку дозы их вызывающие в клинической практике используются также редко.

В многочисленных клинических исследованиях доказано, что долговременная терапия ИГК дозами, не ниже средних терапевтических, не приводит к значимому изменению структуры костной ткани, не влияет на липидный обмен, функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), состояние иммунной системы, не повышает риск развития субкапсулярной катаракты. Высокие дозы ИГК могут вызывать временное снижение скорости линейного роста детей. Однако в реальной жизни ни один из ИГК не оказывал влияния на конечный рост пациентов.

ИГК могут вызвать кандидоз полости рта и ЛОР - органов, осиплость голоса и кашель. Правильная техника ингаляций и индивидуальный подбор препарата позволяют значительно снизить частоту и выраженность указанных побочных эффектов.

 
3.2. Нестероидные противовоспалительные препараты
 
Интал

Ф.в. - капсулы, содержащие по 20мг натрия кромогликата+ ингалятор Спинхалер, активируемый вдохом.

 - ДАИ, содержащий 112 ингаляционных доз натрия кромогликата, по 5 мг каждая.

 - ампулы для небулайзера, каждая из которых содержит в 2 мл стерильного водного раствора 20 мг натрия кромогликата.

Фармакодинамика

- Оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие за счет стабилизации мембран тучных клеток.

- Действие носит исключительно профилактический характер.

- Терапевтический эффект появляется через 2-4 недели от начала лечения. При хорошей эффективности и переносимости может применяться неограниченно долго, так как не вызывает синдромов привыкания и отмены.

- Снижает потребность в бронхолитиках и ГК.

Показания к назначению:

- Экзогенная форма БА (наиболее эффективен)

- Эндогенная форма БА (менее эффективен)

Режим применения

Применяется по 4 ингаляции в сутки. Взрослым и детям по 2 вдоха аэрозоля из ингалятора или содержимое 1 ампулы через небулайзер.

Курсы лечения продолжаются от 4 недель и более.

Побочные эффекты

Возможны першение в горле, кашель и преходящий бронхоспазм. В последнем случае желательна ингаляция сальбутамола перед введением интала.

 
Тайлед
 

Ф.в. - ДАИ, содержащий 112 ингаляционных доз по 2 мг недокромила натрия каждая.

Фармакодинамика

- Аналогична таковой у интала.

- По эффективности тайлед заметно превосходит интал.

Показания к назначению:
- Аналогичны инталу.
Режим применения

Взрослым и детям старше 12 лет по 2 ингаляции 2-4 раза в сутки.

Курсы лечения продолжаются от 4 недель и более.

Побочные эффекты

Возможны головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, кашель и/или бронхоспазм.

Особые указания

С осторожностью назначают в I триместре беременности и в период лактации.

Эреспал (фенспирид)
Ф.в. - таблетки по 80 мг

- сироп во флаконах по 150 мл, в каждом мл по 2 мг препарата.

Фармакодинамика

- Оказывает патогенетическое воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса в БЛС, независимо от его этиологии.

- Снижает выработку свободных радикалов.

- Уменьшает отек слизистой оболочки, гиперсекрецию слизи и образование мокроты.

. Увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта примерно на 30%, улучшает отхождение мокроты, уменьшает одышку.

. Противодействует бронхоконстрикторным механизмам.

- Оказывает противокашлевой эффект.

- Удачно сочетается с противомикробными препаратами.

Показания к назначению:
- Острый бронхит

- Хронический, в том числе обструктивный, бронхит.

- ХОБЛ.
Режим применения

Взрослым по 2 - 3 таблетки в день.

Детям весом до 10 кг по 2 - 4 чайных ложки сиропа в день вместе с пищей.

Детям весом более 10 кг по 2 - 4 столовых ложки сиропа в день перед едой.

Побочные эффекты

Возможны тошнота, боли в желудке, крапивница.

 
4. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
 
Монтелукаст (сингуляр)
 
Ф.в. - таблетки по 10 мг

- жевательные таблетки по 5 мг

Фармакодинамика

- Эффективный и селективный антагонист лейкотриеновых рецепторов принимающих активное участие в патогенезе аспириновой астмы.

- Удачно сочетается с бронхолитиками и ИГК.

Показания к назначению

- Профилактика обострений у больных аспириновой астмой.

- Для купирования приступов бронхоспазма не используется.

Режим применения

Детям от 6 до 14 лет по 1 жевательной таблетке (5 мг) в день перед сном.

Взрослым и подросткам 15 лет и старше по 1 таблетке (10 мг) в день перед сном.

Препарат принимается в независимости от приема пищи.

Побочные эффекты

Встречаются редко. Возможны боли в животе и головные боли.

 

5. Иммуномодуляторы и вакцины

 

Известно, что не только хронические, но и острые заболевания БЛС сопровождаются развитием ВИД. Это удлиняет сроки выздоровления, ведет к хронизации патологических процессов, выздоровлению «с дефектом». Во избежание подобных ситуаций необходимо включение в лекарственные программы у таких больных иммуномодуляторов курсами продолжительностью не менее 2 недель, ибо за более короткий период полноценный иммунный ответ не успевает сформироваться.

 

Деринат (натрия дезоксирибонуклеат)

 

Это биологически активное вещество, выделяемое из молок осетровых рыб. Оно высокоочищено, деполимеризовано ультразвуком до частиц, массой не более 500 кД, что позволяет им проникать в клетку только с помощью пиноцитоза. Это, в свою очередь, исключает повреждение дериватом клеток макроорганизма.

Ф.в. - ампулы по 5 мл 1,5% раствора ДНК - Na для в/м инъекций.

 - флаконы с капельницей или без нее, содержащие по 10 мл 0,25% раствора для наружного применения.

Фармикодинамика

Оказывает модулирующее действие на гуморальный и клеточный иммунитет, за счет чего повышает резистентность организма по отношению к вирусам, бактериям и грибкам.

- Усиливает терапевтический эффект антибиотиков, способствует на- накоплению их в очагах инфекционного воспаления при одновременном снижении токсичности противомикробных препаратов.

- Уменьшает не только выраженность воспалительных процессов, но и ограничивает их генерализацию.

- Отчетливо стимулирует процессы регенерации.

- В условиях патологии восстанавливает адаптационные возможности организма в целом и органов дыхания в частности.

- Включение дерината в лекарственные программы у больных с тенденцией к затягиванию острого патологического процесса позволяет предупредить его хронизацию.

Показания к назначению:
- Острый бронхит
- Пневмония
- БА

- Хронический, в том числе обструктивный, бронхит

- ХОБЛ

- Сочетание вышеуказанных заболеваний с патологией ЛОР - органов

Режим применения

Внутримышечно по 5 мл 1,5% раствора 1 раз в сутки. Интервал между инъекциями от 24 до 71 часа. Число инъекций от 3 до 10 и более.

Ингаляции 4 -10 мл 0,25% раствора через ультразвуковой ингалятор или небулайзер 1 - 2 раза в день. Курс от 10 до 20 дней.

При проведении антибактериальной терапии деринат может использоваться также и в виде конъюгатов с антибиотиками, например с клафораном, в соотношении от 1 : 2 до 1 : 4, при обязательной экспозиции смеси в шприце в течение не менее 30 минут.

При сопутствующей патологии ЛОР - органов деринат применяется в виде 0,25% раствора, который закапывают по 2 - 4 капли в каждый носовой ход от 4 до 12 раз в сутки. При этом раствор следует капать на носовую перегородку. Кроме того, при необходимости возможно орошение 5-10 мл 0,25% раствора носоглотки, а также околоносовых пазух.

Противопоказания к назначению деривата не выявлены.

 
ИРС-19
 

Это жидкий комплексный препарат из лизатов бактерий (пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы и др.), - наиболее частых возбудите-ей острой инфекционной патологии или обострений хронических заболеваний БЛС и ЛОР - органов. Фармакодинамика

Нормализует специфический и неспецифический иммунитет, что особенно важно у больных с хронической патологией органов дыхания, подавляющее большинство из которых иммунодефицитны. Больные пневмонией в этом плане также не являются исключением. Впрочем, ВИД типичен и для больных с патологией ЛОР- органов.

- Причем местный иммунный ответ развивает быстро - через 1 – 3 часа. А сохраняется иммуностимулирующий ответ несколько месяцев, не редко до года.

- Повышение неспецифического иммунитета происходит за счет усиления фагоцитарной активности макрофагов, увеличения выработки интерферона и повышения концентрации лизоцима.

- Активизация специфического иммунитета обусловлена усилением образования секреторного Ig А, препятствующего фиксации и размножению возбудителей инфекций на слизистых оболочках БЛС и ЛОР - органов.

- При появлении клинических симптомов бактериальной инфекции целесообразно сочетание ИРС-19 с применением противомикробных препаратов, в частности практически любых антибиотиков.

- Препарат эффективно используется не только с профилактической но и с лечебной целью, причем на фактически любом этапе заболеваю, начиная с инфицирования и заканчивая реконвалесценцией.

- Успешно сочетается с любыми другими лекарственными препаратами, используемыми в пульмонологии.

- Аллергических реакций препарат не вызывает.

Показания к назначению:
- Острый бронхит
- Пневмония
- БА

- Хронический, в том числе обструктивный, бронхит.

- ХОБЛ

- Сочетание вышеперечисленной пульмонологической патологии в большинством заболеваний ЛОР - органов.

Режим применения

Препарат можно назначать не только взрослым, но и детям, начиная с трехмесячного возраста.

Для профилактики впрыскивают по 1 дозе в каждую ноздрю. Курс -2 недели.

В острой стадии заболевания назначают по 1 дозе в каждую ноздрю от 2 до 5 раз в день до исчезновения / ослабления симптомов инфекции.

Особые указания

При распылении препарата флакон необходимо держать в вертикальном положении, при этом не следует запрокидывать голову.

Побочные эффекты

В начале лечения возможны кратковременное чихание и усиление выделений из носа. Однако эти явления не имеют аллергического характера.

 
Инфлювак
 

Как известно, грипп часто предшествует не только острому бронхиту и пневмонии, но и обострению такой хронической пульмонологической патологии, как хронические, в том числе обструктивные, бронхиты, БА и ХОБЛ. Реально получается, что профилактика гриппа фактически предотвращает развитие перечисленных выше острых или обострение хронических заболеваний органов дыхания. В настоящее время считают, что одним из наиболее эффективных способов борьбы с гриппом является иммунопрофилактика, которая должна прежде всего осуществляться вышеуказанным группам пульмонологических больных, а также лицам из так называемых групп риска (больные сахарным диабетом, сердечной точностью, лица пожилого возраста и др.).

Иммунопрофилактика гриппа осуществляется с помощью вакцин, среди которых на отечественном фармацевтическом рынке наибольшее распространение получили субъединичные вакцины, в частности вакцина инфлювак. Она содержит только поверхностные протективные антигены (гемагглютинин и нейраминидазу). Ее антигенный состав ежегодно обновляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Компоненты вакцины выращиваются на куриных эмбрионах. Сама вакцина отличается высокой степенью очистки от компонентов вируса гриппа. В Российской Федерации инфлювак зарегистрирован и используется с 1998 г.

Ф. в. - суспензия для инъекций в одноразовых шприцах по 0,5 мл.

Фармакодинамика

- После введения вакцины происходит значительная активизация гуморального иммунитета, выработка специфических противогриппозных антител увеличивается в несколько раз. В результате формируется специфическая устойчивость у привитого организма к вирусам гриппа. Коэффициенты профилактической и противоэпидемической защиты от 80 до 100%, что свидетельствует о высокой иммуногенности вакцины.

- Вакцина обладает также иммуностимулирующим действием.

- Вакцинирование наиболее целесообразно проводить не менее, чем за 4 недели до возможного инфицирования, то есть до начала эпидемии. В этом случае защитный эффект вакцины достигнет максимального уровня. После введения вакцины стабильный гуморальный иммунитет обеспечивает защиту большинства вакцинированных лиц по крайней мере до поздней весны.

- Для уязвимых (см. выше) контингентов обязательно, а для всех остальных желательно ежегодное вакцинирование от гриппа.

- Поствакцинальные осложнения редки, протекают в виде небольшого субфебрилитета, легких катаральных явлений и головной боли. Продолжительность указанной симптоматики не превышает 1 - 3 дней. Местные реакции выражаются в болезненности кожи и незначительной ее припухлости на месте инъекции, которые обычно бесследно исчезают через 1-2 суток.

- В редких случаях вакцинированные лица заболевали гриппом в легкой форме, без каких-либо осложнений.

Показания к назначению:

- Профилактика гриппа, а также тех заболеваний органов дыхания, возникновение или обострение которых гриппозная инфекция вызывает.

Режим применения

Вакцина вводится однократно, в/м или глубоко п/к.

Детям с 6 мес до 3 лет - по 0,25 мл; детям от 3 до 14 лет - по 0,5 мл; взрослым и подросткам с 14 лет - по 0,5 мл.

Особые указания

Неукоснительно должны соблюдаться правила хранения вакцины

При наличии на момент вакцинации острых или обострения хронических заболеваний введение вакцины откладывается до выздоровления.

Вакцинация должна осуществляться при соблюдении правил асептики и антисептики, специально обученным врачебным и средним медицинским персоналом. В помещении для вакцинации должна быть укладка для купирования анафилактического шока.

Противопоказания

Это гиперчувствительность к куриному белку, а также тяжелые, в том числе аллергические, реакции после предыдущей вакцинации.

 
6. Муколитики
 

Это препараты, разжижают мокроту, не увеличивая при этом ее обьема. Современные муколитики улучшают мукоцилиарный клиренс и дренажную функцию БЛС, которая особенно сильно нарушена у больных ХОБ и ХОБЛ.

 
Ацетилцистеин (АЦЦ)
 

Ф.в. - таблетки шипучие по 100,200 и 600 мг

- гранулы для приготовления растворов в пакетиках по 100,200 и 600 мг

- ампулы по 3 мл, каждая из которых содержит 100 мг препарата.

В настоящее время в клинической практике используется комбинированный препарат тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат - это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и ацетилцистеин. Антибиотик обладает широким спектром действия, он активен против бактерий, наиболее часто вызывающих инфекцию дыхательных путей. При этом ацетилцистеин эффективно разжижает мокроту и облегчает проникновение антибиотика в зону воспаления, а также угнетает адгезию бактерий на эпителии дыхательных путей.

Фармакодинамика

- За счет разрыва дисульфидных мостиков оказывает прямое муколитическое действие, что приводит к уменьшению вязкости и эластичности мокроты. Стимулирует мукоцилиарный транспорт. В итоге значительно улучшается отделение мокроты.

- Нормализует клеточный состав бронхоальвеолярной жидкости.

- Снижает активность воспалительного процесса в БЛС.

- Отчетливо уменьшает активность эластазы, вследствие чего ограничивает развитие эмфиземы легких - одной из основных причин развития ХОБЛ.

- Уменьшает бактериальную колонизацию бронхиального дерева.

- Известно, что антибактериальная терапия существенно повышает вязкость мокроты, что служит дополнительным основанием для назначения муколитиков таким больным.

- Подавляет оксидативный стресс, играющий важную роль в патогенезе ХОБ и ХОБЛ. Этот эффект во многом обусловлен восстановлением системы глютатиона, который является мощным антиоксидантом и цитопротектором, нейтрализующим активные кислородные радикалы. С возрастом снижается активность антиоксидантных систем организма. Поэтому данный эффект особенно полезен у больных пожилого возраста.

- Нормализует морфо-функциональные характеристики эритроцитов, восстанавливает транспорт и диффузию кислорода.

- Улучшает показатели ФВД у больных ХОБ и ХОБЛ.

- Сохраняет активность при наличии в бронхах гнойной мокроты.

- При использовании в зимнее время года надежно предупреждает

обострения ХОБ.

- У ряда больных БА может усиливать бронхоспазм.

- При длительном применении препарата возможно подавление мукоцилиарного транспорта и продукции секреторного lgA.

Фармакокинетика

Препарат быстро и хорошо всасывается при пероральном введении, создает терапевтическую концентрацию в бронхиальном секрете. Лечебный эффект развивается быстро.

Показания к назначению
-Острый бронхит
-Пневмония
-ХОБ
-ХОБЛ

- В Федеральной программе в разделе по лечению ХОБЛ вне обострения рекомендуется применение муколитиков при явлениях мукостаза. При лечении обострения целесообразно введение муколитиков (флуимуцила, амброксола) через небулайзер.

Клиническая эффективность

В многочисленных клинических исследованиях установлено, что применение препарата в дозе 600 мг в сутки у больных ХОБ снижает вязкость мокроты, облегчает ее отхаркивание и уменьшает кашель. Использование препарата позволяет снизить количество и продолжительность обострений, улучшить показатели ФВД у больных ХОБ. При этом уменьшается потребность в антибиотиках.

Режим применения

Взрослым и детям старше 14 лет внутрь по 200 мг 2 - 3 раза в сутки. Шипучую таблетку (600 мг) растворяют в 1 /3 стакана воды и принимают 1 раз в день.

Детям от 2 до 6 лет по 100 мг 2 - 3 раза в сутки. Детям от 6 до 14 лет 200 мг 2 раза в сутки.

Раствор АЦЦ может использоваться для проведения небулайзерной терапии.

При острой патологии продолжительность курса лечения от 5 до 14 дней. При хронических заболеваниях - от 2 недель до 6 и более месяцев.

Побочные эффекты

Возможны тошнота, рвота, диарея.

Особые указания

При сочетании с противокашлевыми препаратами может возникнуть опасность перемещения / стекания мокроты в нижние отделы легких с формированием абсцесса.

При одновременном назначении антибиотики следует принимать не ранее чем через 2 часа после ацетилцистеина.

Во избежание взаимной инактивации при ингаляциях и инсталляциях не рекомендуется смешивать ацетилцистеин с антибиотиками.

 

Лазолван (амброгексал, халиксол)

Действующее вещество — Амброксол

 

Ф.в. - таблетки по 30 мг (20 и 50 таблеток)

- раствор во флаконах по 100 мл (2 мл = 15 мг) для приема внутрь и ингаляций

- сироп во флаконах по 100 мл (5 мл = 15 или 30 мг)

Фармакодинамика

- Разжижает застойную и вязкую мокроту за счет стимуляции серозных клеток слизистой бронхов, уменьшает ее количество, восстанавливай состав бронхиального секрета и его реологические свойства. При этом вязкость мокроты снижается почти в 5 раз.

- Лазолван непосредственно стимулирует движение ресничек эпителия бронхов и препятствует их слипанию.

- Важной особенностью является увеличение содержания сурфактанта, что улучшает растяжимость легких.

- Усиливает мукоцилиарный транспорт, оказывает выраженный отхаркивающий эффект.

- Не провоцирует бронхиальную обструкцию, улучшает показатели ФВД уменьшает гипоксемию.

- Усиливает местный иммунитет, повышает продукцию секреторного IgA, активизирует макрофагальную активность.

- Лазолван обладает выраженными антиоксидантными свойствами.

- Оказывает противоотечное и противовоспалительное действие.

- Эффективно способствует купированию обострений хронического бронхита.

- Ограничивает миграцию нейтрофилов и явления легочного фиброза.

- Отчетливо потенцирует противомикробное действие антибиотиков за счет повышения их концентрации в альвеолах и слизистой оболочкебронхов.

Фармакокинетика

При пероральном приеме Лазолван быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ. Биодоступность достигает 80%. Максимальная концентрация препарата обнаруживается в легких. До 90% введенного количества выводится через почки.

Действие Лазолвана начинается через 30 минут и продолжается 6-12 часов в зависимости от дозы. Максимальный терапевтический эффект появляется с 3-х суток лечения.

 
Показания к назначению:
- Острый бронхит
- Пневмония
- БА

- Хронический, в том числе обструктивный, бронхит

-ХОБЛ
Режим применения

Взрослым по 1 таблетке (30 мг) 3 раза в день.

 
Сироп Лазолван 30мг/5мл
Возраст
Доза
Кратность приёма
Взрослым и детям от 12 лет
10 мл (2 чайные ложки)
2 раза/сутки
Детям 6-12 лет
5 мл (1 чайная ложка)
2-3 раза/сутки
Детям 2-6 лет
2,5 мл (1/2 чайные ложки)
3 раза/сутки
Детям до 2 лет
2,5 мл (1/2 чайные ложки)
2 раза/сутки
 

Продолжительность лечения - до 14 дней, после чего доза может быть уменьшена.

 

Сироп Лазолван 15 мг/5 мл:

Возраст
Доза
Кратность приёма

Взрослым и детям от 12 лет

10 мл (2 чайные ложки)
2 раза/сутки
Детям 6-12 лет
5 мл (1 чайная ложка)
2 - 3раза/сутки
Детям 2-6 лет

2,5 мл (1/2 чайных ложки)

3 раза/сут
Детям до 2 лет

2,5 мл (1/2 чайных ложки

2 раза/сут

Сироп принимают во время еды.

 

Раствор для приема внутрь назначают в следующем режиме:

Возраст
Доза
Кратность приема
Взрослым
4мл
3 раза/сутки
Детям старше 6 лет
2 мл
2-3 раза/сутки
Детям 2-6 лет
1 мл
2 раза/сутки
 

Раствор для ингаляций назначают в следующем режиме:

Возраст
Доза
Кратность приема

Взрослым и детям старше 6 лет

2 - 3 мл раствора на ингаляцию
1-2 раза/сутки
Детям до 6 лет
2 мл на ингаляцию
1-2 раза/сутки
 

Лазолван раствор можно разбавлять чаем, фруктовым соком или водой.

Побочные эффекты

Лазолван переносится хорошо. Сообщалось о редких случаях легких желудочно-кишечных расстройств. Аллергические реакции встречаются редко, причем некоторые из пораженных пациентов демонстрировали аллергические реакции также и к другим веществам.

 
 
Противопоказания
-1 триместр беременности
- Грудное вскармливание

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Особые указания

Лазолван может использоваться вместе с бронхолитикамив одной небулайзерной камере, то есть возможно их совместное введение во время одного сеанса. Это весьма важно, так как бронхолитики потенцируют действие муколитиков. Так, БДА и МК активируют мукоцилиарный клиренс, а М-холинолитики, расширяя бронхи и уменьшая отек слизистой, облегчают отхождение мокроты. Вместе с тем, данные по эффективности муколитиков у больных ХОБЛ весьма неоднозначны. Так, эти препараты дают хороший терапевтический эффект у больных ХОБЛ с гипер - и дискринией.

Там же, где преобладают бронхоспазм и особенно ремоделирование бронхов муколитики гораздо менее эффективны. Лазолван нежелательно назначать одновременно с противокашлевыми средствами во избежание затруднения отхождения мокроты.

 
Бромгексин
 

Ф.в. - таблетки для взрослых по 8 мг

 - таблетки для детей по 4 мг
Фармакодинимика

- Аналогична амброксолу, который является активным метаболитом бромгексина.

- В качестве муколитика бромгексин значительно уступает амброксолу. Оказывает слабое бронхолитическое и противокашлевое действие.

- Препарат часто сочетают с бронхолитиками и антибактериальными средствами.

Фармакокинетика

Терапевтический эффект препарата начинает проявляться через 1-2 суток после начала лечения.

Показания к назначению:
- Острый бронхит

- Пневмония легкой степени тяжести

Режим применения

Детям до 3 лет препарат не назначают.

Детям старше 3 лет по 1 таблетке (по 4 мг) 3 раза в день.

Взрослым по 1 - 2 таблетки (по 8 мг) 3-4 раза в день

Побочные эффекты

Редко кожная сыпь, ринит, диспепсические расстройства.

 
Карбоцистеин (мукодин)
 
Ф.в. - капсулы по 375 мг

- 5% сироп во флаконах по 200 мл

- 2,5% сироп во флаконах по 200 мл

Фармакодинамика

- Нормализуя количество бокаловидных клеток, уменьшает содержание слизи в бронхиальном секрете, нормализует его состав и улучшает реологические свойства.

- Способствует регенерации слизистой оболочки.

- Активизируя деятельность реснитчатых клеток, улучшает мукоцилиарный клиренс.

- Препарат повышает специфические защитные свойства системы органов дыхания за счет восстановления секреции иммунологически активного lg А. В результате увеличения содержания сульфгидрильных групп карбоцистеин оказывает неспецифическое защитное действие на БЛС. При этом влияние препарата распространяется на все вовлекаемые в патологический процесс отделы дыхательных путей, а также на ЛОР – органы.

Показания к назначению:
- Острый бронхит
- Пневмония

- БА

- Хронический, в том числе обструктивный, бронхит

- ХОБЛ
Режим применения

Детям от 2 до 5 лет по 2,5 - 5 мл (1/2-1 чайная ложка) 2,5% сиропа 4 раза в сутки.

Взрослым стартовая доза 2 капсулы или 15 мл (3 чайные ложки) 5% сиропа 3 раза в день. После улучшения состояния по 1 капсуле или 10 мл (2 чайные ложки) 5% сиропа 3 раза в сутки.

Особые указания

Нецелесообразно одновременно с карбоцистеином применять противокашлевые препараты.

Противопоказания

Препарат не следует назначать больным с сахарным диабетом, а также при беременности и лактации.

 

7. Противокашлевые препараты

 

Как известно, кашель - один из наиболее частых симптомов заболеваний органов дыхания. Клинически различают кашель сухой (без выделения мокроты) и влажный, то есть сопровождающийся отделением мокроты. Сухой кашель возникает, как правило, при раздражении соответствующих периферических рецепторов, находящихся в бронхиальном дереве. При таком кашле возникают резкие и значительные подъемы давления в просвете бронхов и ЛОР - органов, скачки внутричерепного давления, судорожные сокращения дыхательной мускулатуры. Больной ощущает боли и чувство саднения в носоглотке и за грудиной, что свидетельствует о повреждении эпителия ЛОР –органов и верхних дыхательных путей, пароксизмы головной боли и болевые ощущения в грудной клетки, синхронные с кашлевыми толчками. Понятно, что такой кашель необходимо подавить приемом противокашлевых препаратов. Нередко, особенно при пневмониях, вначале сухой кашель через 2-3 дня становится влажным. Такой кашель способствует отделению мокроты и поэтому, как правило, не требует коррекции.

При так называемой «кашлевой форме» БА, когда основным симптомом заболевания является кашель, необходимо, прежде всего и главным образом, назначать больному противовоспалительные препараты и бронхолитики, а не противокашлевые средства.

Несколько иная ситуация складывается у больных ХОБ, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит гипер- и дискринии, а также несостоятельности мукоцилиарного транспорта. Таких больных, особенно по утрам, мучает надрывный кашель. Для них фактически это единственный способ очищения бронхиального дерева от накопившейся в нем за ночь мокроты. Понятно, что такой кашель подавлять нерационально и такие больные нуждаются не в противокашлевых препаратах, а в муколитиках.

Следует помнить, что нельзя одновременно назначать муколитики и противокашлевые средства, что может привести к накоплению мокроты в нижних отделах легких и формированию там абсцессов.

Таким образом, противокашлевые препараты применяются в пульмонологической практике нечасто. В настоящее время обычно используются ненаркотические противокашлевые средства (глауцин и либексин), которые довольно селективно угнетают кашлевой центр и не вызывают лекарственной зависимости.

 
 
Глауцин (глаувент)

Ф.в. - таблетки по 50 мг.

Фармакодинамика

- Оказывает противокашлевое действие, связанное с избирательным угнетением центральных механизмов кашлевого рефлекса.

-Не угнетает дыхательный центр.

- Не тормозит моторику кишечника.

- Не вызывает привыкания и лекарственной зависимости.

Показания к назначению:

- В качестве противокашлевого средства при патологии БЛС и ЛОР-органов.

Режим применения

Детям внутрь по 1/4 -1/2 таблетки 2-3 раза в день.

Взрослым внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Препарат принимается после еды.

Побочные эффекты

Обычно переносится хорошо. Возможны тошнота, рвота, головокружение, небольшое снижение АД.

 
Либексин
 
Ф.в. таблетки по 100 мг
Фармакодинамика
- По противокашлевой активности не уступает кодеину.
- Не угнетает дыхательный центр
- Не вызывает привыкания и лекарственной зависимости
- Обладает умеренным спазмолитическим действием
- Оказывает местный анестезирующий эффект
- При бронхитах отмечено противовоспалительное действие
Показания к назначению

В качестве противокашлевого средства при патологии БЛС и ЛОР – органов. Может применятся перед бронхоскопией.

Режим применения
Детям внутрь по 1/4 – 1/2 таблетки 3-4 раза в день
Взрослым внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день
Таблетки проглатывать не разжёвывая.
 
Синекод
 

Ф.в. – капли для детей во флаконах тёмного стекла по 20 мл (5мг/1мл)

 - сироп во флаконах тёмного стекла по 200 мл (15 мг/10мл)

 - таблетки по 50 мг
Фармакодинамика
- Быстро и эффективно подавляет кашель любого происхождения

- Не угнетает кашлевой центр, поэтому может применятся у детей, начиная с 2-месячного возраста, и больными пожилого возраста.

- Не оказывает снотворного действия.
- Улучшает проходимость дыхательных путей.
Показания к назначению
- Острый бронхит
- сухой кашель
- Изнуряющий сухой кашель при БА
Режим применения

Капли для детей от 2 мес. до года – по 10 капель 4 раза в день; от 1 до 3х лет – по 15 капель 4 раза в день; старше 3 лет – по 25 капель 4 раза в день.

Сироп для взрослых и детей: от 3 до 6 лет – по 5 мл 3 раза в день; от 6 до 12 лет – по 10 мл 3 раза в день; 12 лет и старше – по 15 мл 3 раза в день; взрослым – по 15 мл 4 раза в день.

Для взрослых – по 1 таблетке 2-3 раза в день.
Побочные эффекты

Возможны тошнота, диарея, кожная сыпь, зуд и редко – головокружение.

Особые указания
Возможно применение у больных сахарным диабетом.
 
Левопронт
 

Ф в. - сироп во флаконах по 60 мл в комплекте с мерным стаканчиком (6 мг/мл)

 - капли во флаконе по 15 мл (60 мг/мл)
Фармакодинамика

- Эффективно купирует сухой, непродуктивный кашель. Препарат эффективен в 80 - 90% случаев. Эффект наступает обычно на 2 - 3 день приема.

- Противокашлевой эффект достигается за счет блокады периферических рецепторов.

- Не влияет на дыхательный центр.

- Оказывает мощное бронхолитическое действие.

Показания к назначению
- Острый бронхит
- Сухой кашель при пневмонии

- Изнуряющий сухой кашель при БА.

Режим применения

Капли и сироп принимаются внутрь 2-3 раза в день. Капли предварительно разводят в 100 мл питьевой воды.

Сироп из расчета 1 мг/кг: детям от 2 до 5 лет - 3 мл; от 6 до 12 лет - 5 мл; от 12 лет и взрослым - 10 мл.

Капли из расчета 1 мг/кг массы тела при массе тела 15 кг - 5 капель, 30 кг -10 капель; детям старше 12 лет и взрослым - 20 капель.

Курс лечения не более 7 дней.

Побочные эффекты
Не обнаружены.

Детальная информация
Средняя оценка: 4.50 (Из 5)
Число оценок: 6
Хиты: 7522
Добавлено: 2007-10-20 17:02:58
Последние обновление: 0000-00-00 00:00:00