Главная arrow Каталог статей arrow Фармация

Поиск в статьях


Каталог статей
Бронхиальная астма (БА)Новый!

Untitled Document

Н.О. Бажанов - доктор медицинских наук, профессор кафедры технологии лекарственных форм по курсу фармакотерапии

Лекция 6

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

Список сокращений:
АА         - аспириновая астма
АГ          - артериальная гипертензия
АД         - артериальное давление
БА          - бронхиальная астма
БД          - беклометазона дипропионат
БДА       - бета-два-агонисты
БЛС        - бронхо-легочная система
БО          - бронхиальная обструкция
ВИД       - вторичный иммунодефицит
ВОЗ        - Всемирная организация здравоохранения
ГБД        - гиперреактивность бронхиального дерева
ГТНС     - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
ПС          - глюкокортикоиды
ГФУ       - гидрофторуглероды
ДАЙ       - дозирующий аэрозольный ингалятор
ДП         - дыхательные пути
ДЛИ       - дозирующий порошковый ингалятор
ЖКТ       - желудочно-кишечный тракт
ИБ          - ипратропиума бромид
ИБДА     - ингаляционные бета-два-агонисты
ИБС       - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ       - искусственная вентиляция легких
ИГК       - ингаляционные глюкокортикоиды
Ig A        - иммуноглобулин А
Ig E        - иммуноглобулин Е
ЛГ          - легочная гипертензия
ЛОР        - ухо, горло, нос
ЛПВ       - лица пожилого возраста
МК         - метилксантины
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКК      - малый круг кровообращения
МОД      - минутный объем дыхания
МОК      - минутный объем кровотока
МЦК      - мукоцилиарный клиренс
М-ХР     - М- холинорецепторы
НА         - ночная астма
НПВС    - нестероидные противовоспалительные средства
HCP       - нарушение сердечного ритма
ОБ         - острый бронхит
ОРВИ    - острые респираторные вирусные инфекции
ОФВ1  -   объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПОСвыд.-  пиковая объемная скорость выдоха
ПР         - пуриновые рецепторы
СН        - сердечная недостаточность
ТБ         - тиопропия бромид
ТФ        - теофиллин
Ф.в.      - форма выпуска
ФВД     - функция внешнего дыхания
ХБ        - хронический бронхит
ХДН     - хроническая дыхательная недостаточность
ХЛС     - хроническое легочное сердце
ХОБ    - хронический обструктивный бронхит
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких
ХФУ   - хлорфторуглероды
ЦНС    - центральная нервная система
ЧСС    - частота сердечных сокращений
ЭЛ      - эмфизема легких
GINA  - Международный Консенсунс по диагностике и лечению БА
GOLD - Глобальная Инициатива по хронической обструктнвной
болезни легких

При изложении материала использована новая версия (2002 г.) доклада рабочей группы GINA под названием «Глобальная инициатива по бронхиальной астме».
Определение
Это хроническое заболевание, основой патогенеза которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с обязательным участием в качестве биомаркеров эозинофилов. Наряду с эозинофилами, в патогенезе БА, как правило, принимают участие Т-лимфоциты, нейтрофилы, тучные и другие клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает гиперреактивность дыхательных путей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Есть и другие определения БА. В частности: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать бронхиальной астмой, пока не будет доказано иное». Однако, по моему мнению, это неоправданно широкое толкование БА.
Эпидемиология
Среди взрослых БА страдают от 4 до 10% населения, среди детей - от 10 до 15%. По расчетам каждые 10 лет заболеваемость будет увеличиваться на 25%.
Этиология
Выделение конкретных этиологических факторов заболевания весьма затруднительно, если вообще возможно. Обычно речь идет о факторах, предрасполагающих к данному заболеванию. Это, прежде всего, атопия, механизм которой наследственно обусловлен гиперпродукцией IgE при воздействии аллергенов. Неслучайно, риск возникновения БА в 2 - 3 выше в тех случаях, когда семейный астматический анамнез дополняется атопическим.
Среди причинных факторов, вызывающих воспаление и называемых также индукторами, наибольшее значение имеют: домашняя пыль, содержащая аллергены клещей и тараканов; шерсть и перхоть домашних животных (особенно злая аллергия к кошачьей слюне, накапливающейся на шерсти при её вылизывании); плесневелые грибы; лекарственные препараты; пищевые добавки и др.
Помимо причинных выделяют группу провоцирующих факторов или триггеров, которые усиливают процесс воспаления и/или провоцируют возникновение острой обструкции дыхательных путей, то есть острого бронхоспазма. В качестве триггеров могут выступать: ирританты (резкие запахи, пыль и другие паллютанты), физическая нагрузка, гипервентиляция, метеофакторы, респираторные инфекции, гастроэзофагальный рефлюкс, бета-адреноблокаторы, стресс, menses и др.
Патогенез
Принципиально важным положением Международного Консенсуса по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GINA) является признание ведущим звеном патогенеза БА хронического, персистирующего воспаления в дыхательных путях. Именно воспаление приводит к гиперреактивности бронхиального дерева (ГБД) в ответ на действие различных как эндо-, так и экзогенных факторов. Кстати, колебания тонуса бронхиального дерева имеет место и у здоровых людей. Причем, максимальный тонус бронхов отмечается в утренние часы. Однако эти колебания весьма умеренны и фактически никогда не доходят до степени клинически выраженного бронхоспазма. Иная ситуация складывается у больных БА, у которых в результате воспаления возникает активация бронхоконстрикторных и / или слабость бронходилатационных механизмов. Воспаление развивается под действием вышеуказанных индукторов в стенке бронхиального дерева и ведет к ее гиперреактивности. А далее уже триггеры вызывают бронхиальную обструкцию. Кстати, подобно здоровым людям, у астматиков наиболее высокий тонус бронхиального дерева отмечается в утренние часы.
Как ни парадоксально на первый взгляд, но воспаление при БА обычно прямо не связано с бактериальной или вирусной инфекцией. Хотя, безусловно, респираторная инфекция за счет усиления воспаления нередко служит пусковым механизмом обострения астмы. В этом случае подход к назначению противомикробных препаратов у каждого конкретного больного должен быть индивидуальным и строго взвешенным.
Патогенез БА включает в себя три важных процесса:
I - увеличение количества бокаловидных клеток и их гиперсекреция; гибель и слущивание эпителиальных клеток с оголением базальной мембраны;
II - при участии так называемой нехолинергической – неадренергической иннервации сосудов происходит их резкое расширение, в результате чего быстро развивается отек слизистой, ведущий к сужению просвета дыхательных путей.
III - спазм гладких мышц бронхиального дерева.
Воспалительный процесс при БА формирует 4 механизма бронхиальной обструкции, которые между собой тесно взаимосвязаны. Это:
1 Острый бронхоспазм, вследствие резкого преобладания бронхоконстрикторных механизмов.
2 Подострый отек стенки бронха из-за экссудативных процессов и накопления клеточных элементов в слизистой оболочке и стенке бронхиального дерева. Этот процесс возникает и подвергается обратному развитию значительно медленнее, чем острый бронхоспазм.
3. Еще медленнее образуются слизистые пробки, которые способны обтурировать мелкие, а порой и среднего калибра, бронхи. Таким образом, формируется хроническая обтурация бронхиального дерева слизью.
4. При длительном (годами) течении воспалительного процесса происходит накопление соединительной ткани, фиброз и склероз с исходом в необратимую перестройку бронхиальной стенки, то есть ее ремоделирование.
По степени обратимости, а следовательно и возможностей фармакологической коррекции, механизмы бронхиальной обструкции следует расположить следующим образом: 1> 2 > 3. Четвертый механизм практически необратим и поэтому БА тяжелого течения включена в группу заболеваний под общим названием «хроническая обструктивная болезнь легких» или ХОБЛ.
Итак, при БА воспаление бронхиального дерева является генеральным признаком этой патологии. Без воспаления бронхов - нет БА. Другое дело, при обострении оно может активизироваться, при ремиссии - затухает, но никогда не исчезает совсем, всегда готовое под действием триггеров вспыхнуть вновь. Именно воспаление при БА вызывает гиперреактивность бронхиального дерева (ГБД), а она закономерно приводит к бронхиальной обструкции.
Особенностями обструкции бронхиального дерева при БА являются:
- генерализованный характер;
- вариабельность;
- преимущественно обратимый характер, который может быть как спонтанным, так и под влиянием лечения.
Закончить раздел патогенеза БА логично весьма незамысловатым на первый взгляд вопросом: «Каков же начальный признак воспалительного повреждения дыхательных путей?» Однако ответ на него не столь прост, жалоб пока нет, симптомов тоже нет, ФВД еще не изменена. В последнее время установлено, что у таких больных за 3 - 4 месяца до появления клинических признаков отмечается повышенное содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Клиника
Наиболее ярко проявляется в период приступа удушья, который до широкого внедрения в клиническую практику инструментальных методов диагностики считался наиболее надежным критерием при постановке диагноза «БА». Часто приступ возникает ночью. В период приступа больной принимает либо сидячее положение, либо опирается разогнутыми руками на подоконник, чтобы подключить вспомогательную дыхательную мускулатуру. Выражение его лица страдальческое, испуганное, оно покрыто испариной. Число дыханий в минуту нормальное. Характерно сильное затруднение выдоха. Типичен кашель, особенно выраженный при «кашлевой форме» БА. Уже на расстоянии слышны характерные свист и хрипы. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, подвижность ее резко ограничена. Обычно отмечается цианоз губ, щек, кончика носа, вздутие шейных вен.
При аускулътации слышны обильные сухие, свистящие хрипы, дыхание резко ослаблено. Пульс учащен.
Мокрота в начале и в разгар приступа скудная, густая, вязкая, светлая; выделяется с трудом.
Продолжительность приступов удушья различна: от нескольких минут до 3 - 4 и более часов. Прекращение приступа сопровождается усилением выделения вязкой мокроты. Дыхание восстанавливается, больной успокаивается, часто засыпает.
Таким образом, клинически приступ БА проявляется комплексом обратимых респираторных симптомов. В последние годы классические приступы удушья встречаются все реже.
Диагностика
Инструментальное измерение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет объективно оценить выраженность бронхиальной обструкции, а определение степени их изменчивости косвенно свидетельствует о степени гиперреактивности бронхов. В повседневной клинической практике наиболее широкое распространение получили два основных метода:
- спирометрическое измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду или ОФВ1, л/с;
- определение с помощью индивидуального пикфлоуметра пиковой максимальной объемной скорости выдоха или ПОС выд., л/мин, которая хорошо коррелирует с ОФВ1.
В норме ОФВ1 > 80% от должных величин, а суточный разброс < 15%. Чем меньше ОФВ1, тем тяжелее обструкция бронхов, а чем больше суточный разброс, тем сильнее воспаление бронхов.
В сомнительных случаях приходится прибегать к бронходилатационным тестам. При этом, если через 10-20 мин после ингаляции бета-два-агониста (сальбутамола или беротека) ОФВ1 или ПОС выд. Увеличивается более чем на 15% (за рубежом - на 20%) от исходной величины, то тест считается положительным, что свидетельствует о гиперреактивности бронхов и обратимости бронхиальной обструкции.
Классификация БА
В настоящее время БА классифицируют в соответствии с Международной Классификацией болезней (МКБ-10), подготовленной ВОЗ (Женева, 1992).
В соответствии с МКБ -10 БА подразделяется на:
- преимущественно аллергическую, которая, как правило, связана с установленным внешним аллергеном;
- неаллергическую, обусловленную либо внешними факторами неаллергической природы, либо эндогенную, связанную с неустановленными внутренними факторами;
- смешанную, при наличии признаков первых двух форм.
В отдельные рубрики выделяют:
- неуточненную форму, диагноз которой вызывает определенные затруднения,
- и асматический статус - эта наиболее тяжелая форма БА, при которой требуется немедленная госпитализация больного в реанимационное отделение.
С практической точки зрения целесообразно выделение ночной и «аспириновой» форм БА.
Следует отметить, что до сих пор широко распространенное в нашей стране деление БА на аллергическую и инфекционно - зависимую не нашло своего отражения в МКБ - 10. Больше того, этот устаревший принцип классификации дезориентирует врачей и провизоров в плане фармакотерапии больных БА.
Для выбора индивидуальной тактики лечения необходимо оценить степень тяжести БА у данного конкретного больного. В настоящее время общепринято на основании соответствующих проявлений болезни выделение 4 степеней тяжести течения БА:
1. Легкое эпизодическое течение:
 - кратковременные респираторные симптомы, например эпизоды затруднения дыхания, < 1 раза в неделю;
 - ночные симптомы < 2 раз в месяц;
 - кратковременные обострения (от нескольких часов до нескольких дней) при отсутствии симптомов в период между обострениями;
 - нормальные показатели ФВД в период между обострениями-ОФВ1 / ПОС выд. > 80% от должных величин при суточном разбросе показателей < 20%;
 - потребность в ингаляционных БДАк (сальбутамол) < 3раз в неделю
Таким образом, легкое эпизодическое течение заболевания характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений.
2. Легкое персистирующее течение:
 - респираторные симптомы появляются 1 - 2 раза в неделю;
 - ночные симптомы > 2 раз в месяц;
 - легкие персистирующие респираторные симптомы (затруднение дыхания, кашель и др.);
 - при обострениях снижение физической активности и нарушения сна;
 - ОФВ1 / ПОС выд. < 80% от должных величин при суточном разбросе показателей = 20 - 30%.
Таким образом, 2 степень тяжести, по сравнению с 1, характеризуется отчетливо выраженной как клинически, так и функционально симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего / персистирующего воспаления в дыхательных путях, требующего непрерывного лечения, даже в период ремиссий.
3. Течение средней тяжести:
 - респираторные симптомы, включая эпизоды бронхоспазма, ежедневно;
 - обострения с ограничением физической активности и нарушением сна;
 - ночные симптмомы > 1 раза в неделю;
 - ежедневная потребность в ингаляционных БДАк;
 - ОФВ1 / ПОС выд = 60 - 80% от должных величин при суточном разбросе показателей > 30%.
Таким образом, 3 степень свидетельствует о дальнейшем прогрессировании тяжести БА.
4. Тяжелое течение:
 - постоянное наличие выраженных респираторных симптомов;
 - частые ночные симптомы;
 - частые обострения;
 - ограничение физической активности;
 - ОФВ1 / ПОС выд. < 60% от должных величин при суточном разбросе показателей > 30%.
Таким образом, тяжелое течение БА характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов. Степень их выраженности, как правило, столь значительна, что не только приводит к нарушению физической активности, но и нередко инвалидизирует больного.
Появление у больного хотя бы одного симптома, характерного для более тяжелой степени тяжести БА, позволяет указать в диагнозе именно эту, более тяжелую степень тяжести заболевания, и на основании этого назначить или адекватно скорректировать лекарственную программу.
Лечение
Фармакотерапия БА может быть условно разделена на два основных направления. Первое - симптоматическая терапия, быстро и эффективно купирующая бронхоспазм - ведущий клинический симптом БА. Второе - противовоспалительная терапия, способствующая модификации главного патогенетического механизма заболевания – воспаления дыхательных путей.
Основу тактики лечения больных БА составляет так называемый ступенчатый подход, в соответствии с которым объем лекарственных программ нарастает при увеличении степени тяжести болезни, и наоборот.
Согласно распространенному мнению, частое появление эпизодов усиления симптомов БА на фоне постоянной / неизменной лекарственной программы является следствием неадекватно проводимой терапии. Поэтому идеальной ситуацией является поддержание постоянного фармакотерапевтического контроля заболевания, исключающего появление обострений.
Поскольку в реальной жизни чаще всего наблюдается волнообразное течение астмы, то в классификации больных по тяжести целесообразно различать 4 фазы течения заболевания:
- обострение;
- нестабильная ремиссия;
- ремиссия;
- стабильная ремиссия (продолжительностью более 2 лет).
Основные цели при лечении БА:
- установление и поддержание контроля над проявлениями астмы;
- предупреждение обострений заболевания;
- поддержание показателей ФВД на уровне максимально близком к должному;
- поддержание нормальной жизнедеятельности;
- предотвращение побочных эффектов лекарственных препаратов;
- ограничение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
- исключение летального исхода от заболевания.
Если же кратко обозначить основную цель лечения астмы, то ее можно сформулировать следующим образом «достижение адекватного контроля БА с помощью минимального количества лекарственных препаратов, то есть минимализированная фармакотерапия».
Тактика при лечении БА:
- Лечение всегда начинается и постоянно сопровождается элиминационными мероприятиями в виде устранения / ограничения контакта с провоцирующими аллергенами, а также неспецифическими раздражителями (ирритантами).
- В настоящее время основой тактики является ступенчатый подход к выбору индивидуальной лекарственной программы в зависимости от степени тяжести заболевания. От этого зависит практически все: выбор препаратов, дозировки, продолжительность курсов и т.д.
- Лечение проводится длительно, обычно пожизненно.
- Необходимо систематическое врачебное наблюдение за выполнением лекарственной программы и результатами лечения.
- Общепризнано, что эффективное лечение невозможно без активного квалифицированного обучения больного принципам самоконтроля в так называемых астма-школах / клубах и других подобных структурах. Необходимость ведения дневника даже не обсуждается.
Схемы ступенчатого подхода к длительному лечению БА
Степень 1 (легкое эпизодическое течение):
- ИБДАк (сальбутамол 100 мкг) при остром бронхоспазме, перед предполагаемой физической нагрузкой или вентодиск (сальбутамол по 200-400 мкг) перед контактом с аллергеном.
- Противовоспалительная терапия может назначаться в период обострений.
Ступень 2 (легкое персистирующее течение):
- ИБДАк (сальбутамол, вентодиск) по мере необходимости, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бронхолитиках короткого действия означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.
- Ежедневно ингаляционные нестероидные противовоспалительные средства (интал / тайлед). У детей лечение начинают с интала.
- ИГК скорее да, чем нет. Очевидно, в качестве более действенной альтернативы инталу. Чаще используют беклометазона дипропионат (бекотид или бекодиск) по 200 - 400 мкг в сутки. Однако это далеко не лучший ИГК.
- Возможно использование БДАп (ингаляционного форадила по 12 мкг 2 раза в день, ингаляционного серевента по 100 - 200 мкг в день или таблетированного сальтоса по 1 табл. 1-2 раза в день). Благодаря быстрому наступлению бронходилатации, форадил можно назначать как для регулярного применения, так и по потребности, то есть для купирования приступов.
Ступень 3 (течение средней тяжести)
- ИБДАк (сальбутамол, вентодиск) по мере необходимости, но не чаще 3 - 4 раз в сутки.
- БДАп (форадил, серевент, вольмакс), особенно для контроля ночных симптомов.
- Возможно подключение ингаляционных М-холинолитиков (ипратропиума бромид).
- Обязательное увеличение суточных доз ИГК: в частности БД до 800 и более мкг в сутки.
Степень 4 (тяжелое течение):
- Дальнейшее увеличение суточной дозы ИГК: в частности БД до 1000 и более мкг в сутки.
- ИБДАк (сальбутамол, вентодиск) по мере необходимости, но не чаще 3 - 4 раз в сутки.
- БДАп (форадил,серевент, вольмакс), особенно для контроля ночных симптомов.
- При необходимости подключение ингаляционных М-холинолитиков (ипратропиума бромид).
- При недостаточной эффективности ИГК, периодический прием пероральных ГК в средних терапевтических дозах (преднизолон 30-40 мг/сут) ежедневно или по альтернирующей схеме.
Что касается продолжающегося до сих пор неоправданно широкого применения противомикробных препаратов при БА, то это скорее дань прежней классификации с выделением инфекционно-зависимой формы заболевания. Однако наличие у больного БА явных признаков бактериальной инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, гнойный характер мокроты и др.) безусловно, служит достаточным основанием для назначения противомикробных препаратов.
Определенная дискуссия продолжается и относительно целесообразности применения антигистаминных препаратов при БА. Ибо гистамин общепризнан главным медиатором аллергических реакций 1 типа. В иных случаях вопрос решается отрицательно.
И наконец, о применении муколитиков. У ряда больных БА при обострении наблюдается умеренное увеличение количества мокроты с ухудшением реологических свойств, что затрудняет ее откашливание. Таких больным, очевидно, показаны муколитики (чаще используют бромгексин) в средних терапевтических дозах в течение10-14 дней. Однако поголовное назначение муколитиков всем больным БА и на длительные сроки следует считать фармакотерапевтической ошибкой.
Критерии эффективности фармакотерапии
- Исчезновение или отчетливое уменьшение частоты возникновения астматических симптомов.
- Положительная динамика данных объективного исследования больного, то есть показателей ФВД.
- Лишь на фоне достижения отчетливого положительного эффекта в течение не менее 1 месяца возможен переход к индивидуальному подбору поддерживающих доз лекарственных препаратов.
- При сохранении стабильных результатов на протяжении нескольких месяцев допустимо снижение интенсивности терапии, то есть перемещение на ступень вниз.
- При недостаточном контроле необходим переход на ступень вверх.
Ночная астма (НА)
Характеризуется пробуждением от дыхательного дискомфорта в ночное время. Не исключаются остановки дыхания (апноэ), приводящие к внезапной смерти у астматиков в ночные часы.
По данным различных авторов не менее 30% больных БА каждую ночь страдает ночными приступами удушья. Это объясняют усилением воспалительного процесса в бронхиальном дереве в ночные часы, что, безусловно, повышает ГРБ. Эпизоды НА, несомненно, ухудшают качество ночного сна. Такие больные чувствуют себя после ночи невыспавшимися, плохо отдохнувшими, жалуются на чувство разбитости, головную боль, снижение работоспособности и т.д.
Известно, что у большинства здоровых лиц тонус бронхиального дерева подвержен циркадным (околосуточным) колебаниям. При этом у здоровых людей ОФВ1 в ночные и ранние утренние часы снижается не более чем на 8%, тогда как у больных БА - на 50% и более. Установлено, что наибольшее количество пробуждений, связанных с явлениями респираторного дискомфорта, приходится на период времени с 2 ч ночи до 6 утра. Как правило, появление / учащение / утяжеление НА является ран ним признаком обострения БА.
Этиологию и патогенез НА нередко связывают с воздействием аллергенов поступающих из постельных принадлежностей (пух, пыль, перо). У больных значимым оказывается гастроэзофагальный рефлюкс. Кроме того, у некоторых пациентов в положении лежа снижается кашлевой рефлекс и ухудшается мукоцилиарный клиренс, что способствует усилению бронхиальной обструкции.
Для БА характерна дезорганизация циркадных ритмов многих систем организма, включая нейроэндокринную. Так установлено, что в ночное время у больных БА в значительно большей степени, чем у здоровых лиц, снижается секреция глюкокортикоидов и катехоламинов, а также повышается активность блуждающего нерва.
Лечение
Пролонгированные МК широко иуспешно применяются при лечении НА. Для усиления терапевтического эффекта всю суточную дозу препаратов назначают однократно вечером. Однако при этом возможны побочные эффекты, в частности, ухудшение качественных и количественных показателей сна. Для коррекции указанных нарушений сна к МК добавляют имован (зопиклон) в средней терапевтической дозе, то есть по 1 табл. (7,5 мг) на прием курсом в 2 - 4 нед.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
У ряда больных НА неплохой терапевтический эффект достигается при применении интала или тайледа.
Глюкокортикоиды
Применение ИГК считается спорным при ночных приступах удушья у больных с легкой и среднетяжелой формой БА. Однако при тяжелом течении БА ИГК показаны в качестве базисной поддерживающей терапии.
Бета-два-агонисты
Создание пролонгированных форм этих препаратов явилось новой страницей в профилактике ночных приступов удушья. Чаще используется ингаляционные форадил, серевент или таблетированный сальтос. Однако эти препараты (за исключением форадила) обладают отчетливым кардиотоксическим действием, в частности их прием сопровождается увеличением в 5 раз на протяжении ночи числа желудочковых экстрасистол. Кроме того, БДАп ухудшают качество ночного сна в виде укорочения периодов глубокого сна; увеличения продолжительности поверхностного сна, числа транзиторных и полных пробуждений, эпизодов ночного апноэ.
Аспириновая астма
Термин «аспириновая астма» (АА) обозначает определенный клинико-патогенетический вариант БА, когда одним из основных бронхоконстрикторных факторов у больного становятся нестероидные противовосполительные средства (НПВС).
Как известно, аспирин был внедрен в клиническую практику в 1899 г. как анальгезирующее и жаропонижающее средство. В 1922 г впервые установлена зависимость между непереносимостью аспирина, полипозным ринитом и бронхиальной астмой. С 1968 г. этот симптомокомплекс получил название «аспириновая астма».
Эпидемиология
Заболевание чаще возникает в возрасте от 30 до 50 лет, а также у женщин. Больные АА составляют около 15% всех больных БА.
Патогенез
В патогенезе АА ключевая роль отводится нарушению метаболизма арахидоновой кислоты с накоплением ряда лейкотриенов, которые считаются наиболее мощными бронхоконстрикторами и играют важную роль в воспалительной реакции при БА. В частности, они увеличивают сосудистую проницаемость, усиливают отек слизистой бронхов, секрецию слизи бронхиальными железами и вызывают нарушение мукоцилиарного клиренса.
Клиника
Клиническая картина АА, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВС. АА характеризуется тяжелым упорным течением. Такие больные нередко попадают в реанимационные отделения.
Наиболее часто АА дебютирует длительным ринитом, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию. Та, в свою очередь, проявляется ринореей, заложенностью носа, отсутствием восприятия запахов, болью в проекции придаточных пазух носа, головной болью. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на прием НПВС. Нередко первые приступы удушья у данной категории больных возникают после xирургических вмешательств, например полипэктомий.
Назальные симптомы, как правило, резко выражены и плохо поддаются терапии. Обычно используются топические, а иногда и системные ГК, но они часто недостаточно эффективны и таким больным нередко проводится хирургическое лечение.
Больные АА не переносят как аспирин, так и другие НПВС. Эта непереносимость проявляется покраснением лица, приступами кашля, удушья, ринита и конъюнктивита, крапивницей, отеком Квинке, подъёмом температуры, диареей, болями в животе, тошнотой и рвотой. Из НПВС больным АА допустимо назначение парацетамола.

Диагностика
Важное значение в постановке диагноза имеют данные анамнеза о развитии приступов удушья, возникающих после приема НПВС или соответствующих комбинированных препаратов (цитрамон, пентальгин, седалгин, баралгин и др.).
Пациенты обычно указывают либо на неэффективность теофедрина, либо отмечают его двухстадийное действие: вначале возникает некоторое ослабление бронхоспазма, а затем бронхоспазм вновь нарастает за счет действия присутствующих в теофедрине амидопирина и фенацетина.
Среди НПВС наиболее мощный бронхоспазм вызывает индометацин. Интенсивность бронхоспастической реакции коррелирует с дозой принятого медикамента. При ингаляционном, в/в и в/м введении интенсивность реакции обычно максимальная.
Однако существует значительная группа больных АА, не принимающих НПВС, но страдающих от приступов удушья, что объясняется наличием в пище, особенно в овощах и фруктах, природных салицилатов. Кроме того, салициловая кислота часто используется как пищевой консервант.
Провокационные тесты для подтверждения диагноза АА применяются весьма редко. Тесты, выполняемые in vivo, чреваты развитием тяжелого бронхоспазма, а методики лабораторной диагностики in vitro находятся на этапе апробации.
Лечение
В силу наличия в продуктах питания пищевой салициловой кислоты и использования ацетилсалициловой кислоты для консервации продуктов питания, полноценной элиминационной диеты у больных АА достичь, как правило, не удается, даже при полном воздержании от приема НПВС.
Лекарственные программы больных АА основаны на применении высоких доз ИГК. Нередко приходится прибегать к назначению и системныx стероидов. Назальные симптомы также требуют длительного лечения топическими ГК.
Патогенетическим методом лечения АА является проведение десенситизации аспирином. Метод основан на развитии феномена толерантности больного АА к регуляному воздействию НПВС. Доказано, что десенситизация аспирином позволяет контролировать симптомы риносинусита и БА. Десенситизация проводится по индивидуальным схемам и только специально подготовленным врачом. Процедуру начинают с дозы 5-10 мг и доводят ее до 650 мг, поддерживающие дозы = 325 - 650 мг/сут.
Противопоказанием к проведению десенситизации аспирином являются обострение БА, кровоточивость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые заболевания печени и почек, беременность.
В последние годы установлено, что механизм десенситизации связан со снижением чувствительности рецепторов бронхиального дерева к эффектам лейкотриенов. В клинических исследованиях показано что антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст и др.) у больных АА приводят к увеличению ОФВ1 и ПОСвыд., уменьшению ночных приступов удушья. Доказана целесообразность сочетания при АА антагонистов лейкотриеновых рецепторов со стероидами.


Детальная информация
Средняя оценка: 4.33 (Из 5)
Число оценок: 3
Хиты: 4707
Добавлено: 2007-11-28 20:03:33
Последние обновление: 0000-00-00 00:00:00