arrow arrow

(3)
(24)
(1)
(12)
(1)
(45)
(1)
(26)
(29)

- !

Untitled Document

 

А.А. Чумаков, А.Н. Хорев, В.Н. Малашенко, С.В. Козлов

Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии

Послеоперационная летальность и количество осложнений при остром холецистите после традиционных открытых операций остается высокой.
В клинике факультетской хирургии ЯГМА с 1988 до 1993 г., до применения малоинвазивных операций, открытая холецист­эк­томия по поводу деструктивного холецистита по срочным и экстренным показаниям выполнена  137 больным, умерло 11 (8 %). Группа с высоким операционным риском составила 69 (50,4 %) больных, умерло 10 (14,5 %) больных.
С 1993 г. при остром холецистите стали широко применяться малоинвазивные методики. Считаем, что больным с невысоким операционным риском, показаны видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) или холецистэктомия из мини доступа (ХЭМД). ВЛХЭ выполнена 52 больным. Из них - 13 больных оперированы в сроки до 2 суток от начала заболевания, 39 больных оперированы на 5 – 7 сутки после приступа острого холецистита. В поздние сроки при развитии плотного воспалительного инфильтрата гепатодуоденальной связки во время операции возникли 2 осложнения. Оба они устранены при повторной операции. Летальных исходов не было. ХЭМД выполнена 38 больным. Из них 24 после 3 суток от начала заболевания, 14 - до трех суток после начала заболевания. Осложнений и летальных исходов не было. Наибольшие трудности наблюдались у больных со сроком заболевания более 3 суток при дифференцировке элементов гепатодуоденальной связки из-за наличия выраженного плотного инфильтрата и повышенной кровоточивости тканей в области операции. Поэтому, считаем, что больные с выраженным плотным инфильтратом гепатодуоденальной связки, даже при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, должны быть отнесены к группе больных с высоким операционным риском. Дооперационная диагностика инфильтрата области гепатодуоденальной связки должна строится с учетом данных УЗИ, которое имеет высокую разрешающую способность в выявлении данной патологии.
С целью купирования воспалительного процесса в желчном пузыре считаем более оправданным у таких больных этапное малоинвазивное лечение. Причем, до радикальной операции должно пройти не менее 1,5 месяцев с момента клинического выздоровления.
У больных с высоким операционным риском при тяжелой сопутствующей патологии, холецистэктомия, даже малотравматичная, может приводить к декомпенсации функций жизненно важных органов и летальному исходу. Поэтому, у такого контингента больных считаем оправданным применение этапного малоинвазивного лечения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 8 -  12 часов, первым этапом показано выполнение одномоментных декомпрессионных пункций желчного пузыря (ОДПЖП) под контролем УЗИ. Манипуляцию проводим иглой внутренним диаметром 0,1 см под местной анестезией. Активно удаляем содержимое желчного пузыря, промываем его растворами новокаина с антибиотиками, антисептиков до "чистых промывных вод". Затем в полость желчного пузыря вводим 0,5 средней разовой дозы антибактериального препарата на 5,0 мл 0,25 % раствора новокаина.
Противопоказанием к выполнению тонкоигольной декомпрессии желчного пузыря являются: распространенный перитонит, парапузырный абсцесс, желчный пузырь без желчи. Необходимо отметить, что раньше мы старались проводить иглу через край печени. В последнее время не придерживаемся этого правила. Проводим иглу в желчный пузырь по самому короткому пути. При проведении иглы через дно желчного пузыря, подтекания желчи в свободную брюшную полость не наблюдали. При отсутствии положительной динамики после повторной в течение 1 - 2 суток манипуляции, необходимо наложение транскутанной микрохоле­цистосто­мии (ТМХС) под УЗИ.
ОДПЖП желчного пузыря под контролем УЗИ выполнены  57 пациентам. Летальных исходов не было. У 48 (84,2 %) больных достаточным оказалось однократного или двукратного выполнения тонкоигольной пункции под УЗИ. У 1 (1,8 %) больной через двое суток после ОП имелась легкая гемобилия. Выполнена холецистэктомия из мини доступа. Больная выздоровела. ТМХС под  УЗИ при неэффективности одномоментных пункций желчного пузыря наложена 5 (8,8 %) больным, холецистэктомия из мини доступа - 3 (5,3 %) больным. После наложения ТМХС воспалительные изменения желчного пузыря удалось купировать. Осложнений и летальных исходов после выполнения операций не было. Вторым этапом после тщательной предоперационной подготовки больного в плановом порядке через 1,5 - 2 месяца ВЛХЭ или ХЭМД выполнена 31 (57,4 %) из 54 больных. Плотный инфильтрат области гепатодуоденальной связки обнаружен у 4 (12,9 %). Это было связано с блокированием шейки желчного пузыря конкрементом. Хочется особо подчеркнуть, эти изменения не были выявлены при УЗИ, которое проводилось за 4 - 8 дней до операции.
Данная лечебно-диагностическая тактика, по нашему мнению, сопровождается минимальным количеством осложнений и летальных исходов. Считаем, что больных, имеющих выраженный инфильтрат области гепатодуоденальной связки, необходимо вести, как пациентов с высокой степенью операционного риска.


: 2.00 ( 5)
: 1
: 3009
: 2008-10-12 16:35:07
: 2008-10-12 16:35:53