Главная arrow Каталог статей arrow Хирургия

Поиск в статьях


Каталог статей
Принципы оказания неотложной хирургической помощи больным с тромбозом глубоких и поверхностных вен в условиях отделения хирургии сосудовНовый!

Чумаков А.А., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Бырихин Е.Н.
Кафедра факультетской хирургии Ярославской Государственной медицинской академии.
      Цель: изучить принципы оказания неотложной хирургической помощи больным с тромбо-зом глубоких и поверхностных вен в условиях отделения хирургии сосудов.
Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения 1974 больных с тромбозом по-верхностных вен, лечившихся в отделении хирургии сосудов МСЧ НЯ НПЗ с 1985 по 2003 год. Возраст больных от 23 до 85 лет, из них женщин-1412 (71.5%), мужчин-562 (28.5%). Локализа-ция тромбофлебита поверхностных вен: голень-965 (48.8%), нижняя треть бедра-533 (27.0%), верхняя треть бедра-476 (24.1%).
      Также проанализированы результаты лечения 298 пациентов, которые находились в отделе-нии хирургии сосудов МСЧ НЯ НПЗ по поводу острого тромбоза глубоких вен нижних конеч-ностей (ТГВ) за период с 2002 по 2003 года. Из них 39 больных с флотирующим тромбозом глу-боких вен нижних конечностей. Среди больных с ТГВ нижних конечностей женщины состави-ли 65% от общего количества пациентов. Возрастной показатель колебался от 23 до 81 года, средний возраст составил 51 ±7 лет. При клиническом обследовании больных первичная лока-лизация патологического процесса определена у 38% на голени, у 39% на бедре, у 18% в под-вздошных венах и у 5% - в нижней полой вене. При этом одновременное развитие патологиче-ского процесса в бассейне глубоких и поверхностных вен отмечено в 20% случаях. При объек-тивном осмотре и сборе анамнеза у 3 больных выявлены симптомы ТЭЛА.
      Дополнительные методы исследования. Для определения характера и объёма последующего лечения больным с острым тромбозом поверхностных вен проводили комплексное обследова-ние с использованием клинических и инструментальных методов исследования. Возможность точной диагностики и оценки результатов лечения значительно выросла при применении дуп-лексного сканирования венозного русла, включающего ультразвуковое ангиосканирование и ультразвуковую допплерографию. Данный метод позволяет определить диаметр венозных ство-лов, внутрисосудистые включения, исследовать кровоток в венозном русле, наличие флотирую-щего тромбоза. Исследование проводилось на ультразвуковой установке типа «Acuson Sequoia-512». Оперативная активность у больных с тромбозом поверхностных вен повысилась с 40 до 90% в последние годы. После проведенного ультразвукового исследования произошли измене-ния в структуре первоначального определения локализации тромботического поражения у паци-ентов с ТГВ, в исследуемой группе верхняя граница тромботических масс у 29% больных локализовалась в венах голени, у 42% - в венах бедра, у 22% - в подвздошных венах, у 7% - в нижней полой вене.
     Хирургическое лечение. Успех хирургического вмешательства при остром тромбофлебите во многом зависит от пунктуального и четкого проведения каждого его этапа. В зависимости от уровня и объема поражения поверхностных вен применялись следующие методы лечения: опе-ративное: А)Первичная перевязка по Троянову большой подкожной вены (БПВ) + венэктомия (по Бэбкоку), Б)Перевязка БПВ по Троянову + консервативное лечение, В)Операция Троянова-Бэбкока-Нарата (ТБН).
      В процессе лечения использовались технические приемы ревизии сафенофеморального со-устья, обработка тромбированных коммуникантных вен, что позволило уменьшить число по-слеоперационных осложнений, избежать смертельных эмболий легочной артерии. В настоящее время, при использовании третьего способа оперативного лечения, предпочтение отдается ма-лоинвазивной модификации операции ТБН с использованием таких технических приемов, как удаление притоков через микроперфорации. Это позволило уменьшить объем операционной травмы, что способствовало более ранней активизации больных. При возросшем косметическом эффекте, сохранялась высокая радикальность. С целью консервативного лечения применялись: дезагреганты, прямые и непрямые антикоагулянты, а также эластичное бинтование нижних ко-нечностей и ранняя активизация больных.
     В группе больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей после ультразвукового обследования признаки флотации тромбов были выявлены у 39 пациентов. Всем больным при поступлении была начата консервативная терапия, которая включала в себя: эластичную ком-прессию поражённой нижней конечности, антикоагулянтную терапию, назначение гемореоло-гических активных средств и неспецифических противовоспалительных препаратов. Строгий постельный режим был назначен группе больных с эмболоопасным тромбозом. На фоне консер-вативной терапии в течение 7-10 дней у 27 пациентов произошло фиксирование флотирующего участка тромба к стенке вены, что было определено при повторных исследованиях вен ног ульт-развуковым сканером. Оставшимся пациентам были поставлены показания к хирургическому лечению. В отделении хирургии сосудов было выполнено 12 пликаций глубоких вен у больных с флотирующим ТГВ нижних конечностей. Возраст больных от 45 до 65 лет. Из них 1 женщина и 11 мужчин. Давность заболевания от 1 до 7 суток. 3 больных имели тромбоз глубоких вен в анамнезе. У 3 больных появилась клиника ТЭЛА спустя 2-3 суток после поступления в стацио-нар на фоне проводимой консервативной терапии, и они были оперированы по экстренным по-казаниям. 1 больной был оперирован в связи с прогрессированием тромботического процесса наряду с продолжающейся флотацией на 3 сутки после поступления. 8 больных были опериро-ваны после проведенного курса консервативной терапии в течение 10 дней и сохраняющегося флотирующего ТГВ. Больным выполнялись операции - пликация глубоких вен двумя способа-ми: 1) пликация с помощью сшивающего аппарата, 2) пликация с помощью прошивания вены атравматической нитью П-образными швами. 3 больным выполнена пликация сшивающим ап-паратом, 9 - прошиванием атравматической нитью. 2 больным выполнена пликация наружной подвздошной вены, 10 пликация общей бедренной вены. 6 больным одновременно с пликацией выполнялась тромбэктомия из общей бедренной вены. У 3 больных наряду с флотирующим ТГВ имел место тромбоз поверхностных вен: у 2 большой подкожной вены, у 1 малой подкож-ной вены.
      Результаты: Комплекс организационно-лечебных мероприятий проводимых в отделении хирургии сосудов позволяет добиться улучшения качественных показателей: средняя продол-жительность пребывания больного на койке до операции по поводу острого тромбоза поверхно-стных вен составляет 1.6 дня, а после операции 3 дня.
У больных перенесших ТЭЛА наблюдалась клиника инфаркт-пневмонии, подтвержден-ной рентгенологически. Летальности в этой группе больных не отмечено. После проведенного лечения все больные с флотирующим ТГВ (39), как оперированные (12), так и прошедшие курс консервативной терапии (27) были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под обязательное диспансерное наблюдение с контролем допплерографии через 3-6-12 месяцев с момента заболевания.
      Вывод: все больные с тромбозом поверхностных и глубоких вен подлежат незамедлитель-ному направлению в отделение хирургии сосудов, где может быть оказана лечебная помощь в необходимом объеме. Только комплекс мероприятий, включающий в себя своевременное выяв-ление и наблюдение за эмболоопасным состоянием у больных с тромбозом глубоких вен, их консервативное лечение, а также адекватное оперативное вмешательство у пациентов с флоти-рующими тромбами позволит успешно лечить и предотвратить тяжелые осложнения данного заболевания. Больным после выписки из стационара должно проводиться амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение для достижения удовлетворительных результатов лечения и преду-преждения рецидивов данной патологии.



Детальная информация
Средняя оценка: 4.25 (Из 5)
Число оценок: 4
Хиты: 2495
Добавлено: 2007-06-28 11:05:02
Последние обновление: 0000-00-00 00:00:00