Главная arrow Каталог статей arrow Медицинское право

Поиск в статьях


Каталог провайдеров
Юридические аспекты медицинской деятельностиНовый!

А.А. Старченко, Х.Х. Хапий, С.А. Сумин
В последние годы в отечественной социальной сфере обозначилась и получила мощное развитие проблема защиты прав субъекта (врача и пациента) в здравоохранении. Это явление обусловлено целым рядом обстоятельств.

Во-первых, постоянно, хоть и очень медленно, растущим правовым самосознанием граждан, связанным с функционированием независимых средств массовой информации, упрочением рыночных отношений в большинстве сфер, с которыми гражданин сталкивается повседневно — торговля, бытовое и сервисное обслуживание, юридический опыт окружающих, которые смогли отстоять свои права человека, гражданина и потребителя, как в судебных инстанциях, так и не доводя дело до суда.

Во-вторых, появившейся возможностью для граждан, не отягощенных званиями, должностями и привилегиями, обратиться в ранее закрытые учреждения здравоохранения, принадлежащие различным министерствам и специфическим ведомствам, и получить медицинские услуги на платной основе. Это обстоятельство позволило гражданину сравнить уровень и качество оказываемой медицинской помощи в этих специальных учреждениях здравоохранения и в муниципальной медицинской сети.

В-третьих, законодательным созданием цивилизованной защиты прав пациентов посредством введения в стране систем медицинского страхования. За последнее десятилетие с момента принятия закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан» в Российской Федерации большинство граждан обращалось за медицинской помощью и почувствовало плюсы и минусы этого нововведения. Закон обязал созданные на его основе страховые компании защищать права граждан в системах обязательного и добровольного медицинского страхования. В каждой страховой организации созданы отделы зашиты прав застрахованных и медицинской экспертизы. Появилась возможность получить медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения федерального уровня и в специализированных лечебных учреждениях в системе добровольного медицинского страхования под надзором страховой организации. С этого момента на стороне пациента выступают врач-эксперт качества медицинской помощи и юрист страховой организации. На уровне субъектов федерации при территориальных фондах обязательного медицинского страхования создаются координационные советы по медицинской экспертизе качества медицинской помощи и арбитражные комиссии для рассмотрения жалоб и заявлений граждан о нарушении их законных прав (Дубынина Е.И. и др., 1998; Фуркалюк М. Ю. и др., 1998; Старченко А. А., 2001).

В последние годы на стороне пациентов выступают общественные организации и юридические фирмы, такие как Лига защитников пациентов в Москве, фирма «Медицинский адвокат» в Санкт-Петербурге, а также врачи, закончившие юридические факультеты и специализирующиеся в медицинском праве. Эти организации имеют сайты во всемирной паутине и используют все современные средства связи и медиа-среду (Тихомиров А. В., 1998; Балло А. М., 2001; Гуляева Л. Н., 2001; Стеценко С. Г., 2002).

Таким образом, можно констатировать, что знание основ юридических аспектов медицинской деятельности становится обязательным условием для ежедневной работы медицинского персонала.



29.1. ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИИ

О ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Главным законодательным документом нашей страны является Конституция Российской Федерации (РФ), за ней остается приоритет над всеми Законами, постановлениями Правительства, приказами различных министерств и ведомств и т.д.

В ст. 41 Конституции РФ приводятся основные гарантии, предоставляемые в Российской Федерации гражданам в сфере здравоохранения.

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Таким образом, на основании Конституции РФ в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь должна оказываться гражданам бесплатно.

Вторым документом, регулирующим правоотношения врач – пациент является Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993г. № 5487-1, определяющий основные права граждан в сфере здравоохранения. Этому посвящены IV – VI разделы данного закона. Особо необходимо отметить следующие основополагающие статьи данного закона:

• ст. 30, где перечислены все основные права пациента;

• ст. 31, где указано право пациента на информирование его о состоянии своего здоровья; важнейшим правом, установленным этой статьей закона, является право на предоставление гражданину копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья;

• ст. 32, где гарантировано право на добровольное и информированное (письменное, по разъяснению МЗ РФ) согласие пациента на медицинское вмешательство;

• ст. 33, где указано право пациента на отказ от вмешательства;

• раздел IX, где регламентируется проведение медицинской экспертизы и указаны права гражданина при ее производстве;

• ст. 58, где перечислены обязанности лечащего врача;

• ст. 61, посвященная врачебной тайне.

Раздел XII устанавливает ответственность за причинение вреда здоровью граждан.

Третьим важным документом является закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Данный закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивающих право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. Закон объявил целью медицинского страхования гарантию гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет

накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Ст. 6 данного закона определяет права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования, в числе которых следующие:

• выбор медицинской страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

Ст. 20 закона определяет права и обязанности медицинских учреждений. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования (дополнительные платные услуги). Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Ст. 27 закона определяет ответственность сторон в системе медицинского страхования. Медицинские учреждения в соответствии с Законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Представленные положения закона утверждают страховые медицинские организации в качестве представителя и защитника интересов гражданина, который является субъектом системы обязательного или добровольного медицинского страхования. Это дает гражданину право обращаться по всем интересующим его вопросам в области медицинского страхования в страховую медицинскую организацию, которая его застраховала и выдала ему страховой полис. Эти обращения могут носить характер запроса, заявления или жалобы. Страховая организация в месячный срок обязана ответить гражданину по существу интересующей его проблемы.

Кроме этих основных законодательных актов, виды ответственности медицинских работников регламентируются и другими нормативными документами:

• Ведомственными приказами, указаниями, инструкциями Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и подчиненных ему органов здравоохранения;

• Трудовым кодексом РФ;

• Гражданским кодексом РФ;

• Уголовным кодексом РФ.



Прямо или косвенно эти виды ответственности входят в понятие ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, которую можно определить как государственное принуждение к исполнению требований права.

Ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения может быть: гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. С точки зрения и врача, и пациента, наиболее важными из них являются гражданская и уголовная, так как в результате гражданского или уголовного правоприменения пациент может получить возмещение за понесенный ущерб, а врач - понести материальную и уголовную ответственность.



29.2. ГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ



Гражданская ответственность в сфере здравоохранения может носить как общий, так и персонифицированный характер, т.е. за действия, нарушающие права граждан, может быть привлечено к ответственности как учреждение здравоохранения в целом, как причинитель какого-либо вреда, так и конкретный медицинский работник. Уголовная ответственность персонифицирована субъектом – человеком, медицинским работником, который и привлекается к данному виду ответственности.

Гражданская ответственность наступает за нарушение требований Законов РФ (“Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, “О лекарственных средствах” и т.д.) и других нормативных актов Правительства, министерств и ведомств, договорных требований между пациентом-потребителем медицинских услуг и лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с Гражданским Кодексом (ГК) РФ и требованиями Закона РФ “О защите прав потребителей”, предполагающими оказание гражданам медицинских услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жизни.

Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить:

1) при неосторожном причинении легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ);

2) при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ);

3) при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя (ст.1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) (ответчиком);

4) при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге (ст. 732 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя (ст.1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с ЛПУ (ответчиком);

5) при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях в момент причинения вреда (ст. 1073, 1074 ГК РФ).

Гражданско-правовая ответственность за нарушение требований Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, договорных требований (программа ОМС, ДМС, платные услуги и др.) наступает в соответствии с ГК РФ и требованиями ст. 4, 7, 14 (имущественная ответственность за причиненный вред) и ст. 15 (компенсация морального вреда) Закона РФ “О защите прав потребителей”, предполагающих оказание услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жизни (Эрделевский А.М., 1997; Рабец А.М., 1998).

Оказание медицинской помощи без наличия лицензии на определенный вид медицинской деятельности может быть предметом рассмотрения как в рамках гражданского процесса, так и в рамках уголовного законодательства по составам преступления – незаконное предпринимательство, обман потребителя, неосновательное обогащение.

Работа ЛПУ без лицензии нарушает требования Закона РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Данным законом установлены следующие положения.

Лицензия - разрешение (право) на осуществление лицензируемого вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензируемый вид деятельности - вид деятельности, на осуществление которого на территории Российской Федерации требуется получение лицензии в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Лицензионные требования и условия - совокупность установленных нормативными правовыми актами требований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

К основным принципам осуществления лицензирования относят защиту свобод, прав, законных интересов, нравственности и здоровья граждан, обеспечение обороны страны и безопасности государства. При этом к лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, обороне страны и безопасности государства и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием.

Статья 15 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает, что «предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. При несоответствии условий деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения установленным стандартам лицензия и сертификат не выдаются».

В соответствии с требованиями статей 8 и 9 Закона «О защите прав потребителей» «если вид деятельности, осуществляемой исполнителем, подлежит лицензированию, потребителю должна быть предоставлена информация о номере лицензии, сроке ее действия, а также информация об органе, выдавшем эту лицензию». Непредоставление пациенту информации об отсутствии лицензии, но оказание ему вида медицинской помощи, подлежащего лицензированию, согласно указанному закону влечет возмещение всех убытков пациенту в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Закон «О лекарственных средствах» устанавливает требование о необходимости иметь лицензию на розничную торговлю лекарственными средствами. Поэтому попытки продажи лекарственных препаратов в учреждениях здравоохранения вне аптечных киосков и без соответствующей лицензии могут быть причиной предъявления исков.

Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить: при неосторожном причинении легкого вреда здоровью; при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости; при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги (вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя; при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге (независимо от вины причинителя; при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях в момент причинения вреда).

Невиновное причинение вреда здоровью больного может произойти при следующих обстоятельствах (в скобках дана ссылка на соответствующие статьи ГК РФ и статьи Общей части УК РФ, характеризующие обстоятельства, исключающие преступность деяния и невиновные действия):

1) при причинении вреда в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 1064 п. 2 ГК РФ; ст. 28 п. 1 УК РФ);

2) при причинении вреда в результате несчастного случая как объективно непреодолимого исхода (ст. 1064 п. 2 ГК РФ, ст. 28 п. 2 УК РФ);

3) при причинении вреда в результате грубой неосторожности самого пациента (ст. 1083 п. 2 ГК РФ);

4) при причинении вреда здоровью в условиях обоснованного правомерного риска (ст. 1064 п. 3 ГК РФ; ст. 41 п. 2 УК РФ);

5) при причинении вреда здоровью в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ч. 2 ГК РФ; ст. 39 п. 2 УК РФ);

6) при причинении вреда здоровью при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083 п. 1 ГКРФ).

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме № 1993/36.1-и от 05.05.1998г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ “Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования” официально ввел в практику следующие дефиниции.

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Вред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.

Этим же документом предусмотрены виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным:

1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицинской помощи),

- неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги;

- выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.

3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.),

- необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;

- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

6. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Аналогичный перечень дефектов оказания медицинской помощи опубликован в Методических рекомендациях ФФ ОМС РФ от 12 мая 1999 года “Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ”.

Согласно Закону РФ “О защите прав потребителей” и ст. 30 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” гражданин, имеющий претензии к учреждению здравоохранения в случае нарушения его прав пациента может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд.

Этот же закон определяет сроки и порядок досудебного рассмотрения претензии (жалобы) пациента. Досудебный порядок рассмотрения претензии пациента может осуществляться в двух формах: внутриведомственном, т.е. рассмотрение претензии администрацией учреждения здравоохранения на клинико-экспертной комиссии или комиссии по изучению летальных исходов, и вневедомственном – на уровне страховой медицинской организации, фонда обязательного медицинского страхования и др. При этом гражданину предоставлено право выбора - обращаться непосредственно в учреждение здравоохранения или в страховую медицинскую организацию и фонд обязательного медицинского страхования, если суть его обращения входит в компетенцию договора на обязательное или добровольное медицинское страхование. Организация, получившая претензию пациента, обязана в 10-дневный срок (при сложных случаях и привлечении экспертов – в месячный) предоставить ему мотивированный ответ.

Согласно ст. 1 Федерального закона «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» каждый гражданин вправе обратиться с жалобой в суд, если считает, что неправомерными действиями (решениями) руководителей лечебно-профилактических учреждений или должностных лиц нарушены его права и свободы.

К действиям (решениям) руководителей лечебно-профилактических учреждений и должностных лиц, которые могут быть обжалованы в суд, относятся коллегиальные и единоличные действия (решения), в том числе представление официальной информации, ставшей основанием для совершения действий (принятия решений), в результате которых:

- нарушены права и свободы гражданина;

- созданы препятствия осуществлению гражданином его прав и свобод;

- незаконно на гражданина возложена какая - либо обязанность.

Каждый гражданин имеет право получить, а должностные лица, государственные служащие обязаны ему предоставить возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если нет установленных федеральным законом ограничений на информацию, содержащуюся в этих документах и материалах.

В случае если этот ответ на претензию по каким-либо причинам не удовлетворяет пациента, он вправе обратиться в вышестоящую организацию, потребовать повторной независимой экспертизы с участием его законного представителя, обратиться в экспертные подразделения фондов обязательного медицинского страхования или в судебные инстанции.

В соответствии с требованиями приложения № 3 к приказу Минздравмедпрома РФ от 13 января 1995 г. № 5 «Положения о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта федерации, и субъекта федерации» в каждом ЛПУ организуется комиссия для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи. Решение комиссии принимается простым большинством голосов, заключение вносится в первичные медицинские документы, а также в книгу записей заключений комиссии. Копии заключений, заверенные печатью лечебно-профилактического учреждения или органов здравоохранения, выдаются по требованию пациента либо в другие инстанции в установленном порядке.

Комиссия принимает решение:

- в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, а также для решения вопроса о дальнейшем лечении;

- в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности;

- по запросу организаций, учреждений (в том числе медицинских), Фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и т.д. по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности;

- при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов по вопросам качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценки состояния здоровья пациента.

Обращение в судебные инстанции с целью защиты своих прав и привлечения к гражданской ответственности нарушителя этих прав и причинителя вреда имеет ряд особенностей. Существующий Гражданско-процессуальный кодекс (ГПК) РСФСР предполагает, что гражданин, обратившийся в суд с жалобой на оказание ему медицинской помощи ненадлежащего качества или другое нарушение его законных прав должен представить суду доказательства своей правоты. Часть 1 статьи 56 ГПК РФ предусматривает, что “Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений”. В качестве доказательств по делу судом могут быть признаны нормативные акты – постановления, приказы, инструкции, методические указания и рекомендации, информационные и инструктивные письма Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, Российской академии медицинских наук и др. ведомств.

При их отсутствии могут быть представлены различные источники медицинских знаний, в том числе, учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отдельным медицинским дисциплинам, а также данные современной медицинской науки в форме журнальных статей, тезисов докладов ведущих ученых, резолюций и постановлений съездов, совещаний, симпозиумов и научно-практических конференций ученых и врачей по различным видам медицинской деятельности (терапия, хирургия, гинекология и т.д.).



29.2.1. Качество медицинской помощи и проблемы

ответственности врача



Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, при обеспечении программ качества медицинской помощи важно учитывать следующие четыре необходимых его компонента:

1) квалификацию врача;

2) оптимальность использования ресурсов;

3) риск для пациента;

4) удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

На основе этих рекомендаций ВОЗ развернутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом. Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

В.Ф. Чавпецов и соавт. (1995) разработали следующие теоретические аспекты проблемы качества медицинской помощи:

1. Надлежащие качества медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

2. Ненадлежащие качества медицинской помощи - это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:1) выявление врачебных ошибок; 2) обоснование врачебных ошибок; 3) обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения. Проблема врачебных ошибок в настоящее время стала очень актуальной (Шантуров А.Г., 1997; Шеврыгин и др., 2000; Леонтьев О.В., 2002).

Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой здравоохранения.

Медицинское учреждение и лечащий врач должны гарантировать гражданину и/или его доверенному лицу - страховой организации - следующее:

1. Создать условия, обеспечивающие прерывание, замедление исходного патологического процесса;

2. Не создавать условий, затрудняющих прерывание, замедление исходного патологического процесса;

3. Не создавать условий, ускоряющих развитие исходного патологического процесса (состояния);

4. Не повышать вероятность возникновения нового патологического процесса (состояния);

5. Не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния);

6. Не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента;

7. Не создавать условий, повышающих вероятность инвалидизации пациента;

8. Не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности пациента (Чавпецов В.Ф., 1995).

В соответствии с принятым в настоящее время нормативным актом органа государственного управления - Приказом Федерального Фонда ОМС № 73 2000 г. (Методические рекомендации «Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях ОМС») - на федеральном уровне четко определено понятие медицинской помощи надлежащего качества. Медицинская помощь надлежащего качества - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;

- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

- вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с мед. учреждением.

В соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» качество медицинской помощи оценивается по:

- организации работы структурных подразделений медицинского учреждения и организации работы персонала;

- квалификации медицинского персонала;

- уровню материально-технического и ресурсного обеспечения;

- стандартам объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний;

- исходов и результатов лечения.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия.

Приказ Минздрава РФ № 170 от 27.05.97 г. «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» установил правомочность применения в РФ Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра. Международная классификация болезней Х пересмотра предусматривает возможность нанесения вреда здоровью пациента и приводит возможные в такой ситуации формулировки диагнозов:

1. Разделом Y60-Y69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрена следующая формулировка диагноза:

Y 60.0 – случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической операции;

Y 60.1 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии;

Y 60.2 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе;

Y 60.3 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации;

Y 60.4 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при эндоскопическом исследовании

Y 60.5 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при катетеризации сердца;

Y 60.6 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции или другой катетеризации.

2. Разделом Y60-Y69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрены следующие формулировки диагноза:

Y61.0 – случайное нанесение вреда больному оставлением инородного тела в организме при выполнении хирургической операции и при других процедурах.

3. Разделом Y 62 предусмотрено нанесение вреда недостаточной стерильностью при выполнении хирургических и терапевтических процедур.

4. Разделом Y63 предусмотрено нанесение вреда здоровью ошибочностью дозировки проведении при хирургических и терапевтических процедур.

5. Разделом Y70-Y82 «Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей» предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами.

6. Разделом «Болезни мочеполовой системы», рубрикой N99 «Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в др. рубриках» предусмотрена следующая формулировка диагноза под шифром N99.8 «Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур».

6. Разделом Т88 предусмотрены неблагоприятные эффекты, к которым относят:

Т78.2 -анафилактический шок неуточненный (анафилаксия, аллергический шок);

7. Раздел Т80-Т88 посвящен учету осложнений медицинских вмешательств, в том числе:

Т80.1 – сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит);

Т80.2 – инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок);

Т80.3 - реакция на АВ0-несовместимость;

Т80.4 - реакция на Rh-несовместимость;

Т80.5 - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

Т88.2. – шок, вызванный анестезией (при которой необходимый препарат был правильно введен);

Т88.4 – безуспешная или трудная интубация;

Т88.6 - анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;

Т88.7 - патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты (аллергическая реакция, повышенная чувствительность, идиосинкразия, на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Таким образом, нормативным актом органа государственного управления - Министерства здравоохранения РФ - предусмотрена возможность нанесения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и формулирования соответствующего диагноза. В таких случаях этот документ является основанием для возмещения вреда здоровью.

В настоящее время к условиям оказания медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования предъявляются следующие требования.

Требования к месту оказания медицинской помощи

(в поликлинике, на дому)

1. При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:

- время ожидания приема - не более 20-и минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне, либо в другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении, направлении и др.). Исключение из этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям), о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения;

- совпадение времени приема врачом с временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры;

- предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных номеров на прием к врачу, порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры - регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения;

- амбулаторная карта застрахованного хранится в регистратуре медицинского учреждения. Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости ее использования и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению;

- медицинскому учреждению вменяется обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия участковых специалистов (отпуска, командировки, болезнь и по другим причинам), а также в нерабочие для участковых специалистов часы при возникновении необходимости оказания экстренной и неотложной помощи гражданам.

2. При оказании медицинской помощи и услуг на дому у пациента предусматривается:

- время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не превышает 8 часов с момента регистрации вызова.

Показания для оказания медицинской помощи на дому.

- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура от 38 и выше, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента, травмы пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи при необходимости организации транспортировки пострадавшего в приемное отделение стационара;

- состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с инфекционными больными, появление сыпи на теле без причины, инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);

- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях - при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом);

- тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента;

- заболевания женщин после 20 недель беременности;

- патронаж детей до 1 года и лечение острых заболеваний до выздоровления;

- заболевания детей до 3-летнего возраста, активное их посещение;

- патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);

- организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры).

3. Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому включает:

- осмотр пациента;

- сбор анамнеза;

- необходимое инструментальное лабораторное обследование;

- постановку предварительного диагноза, составление плана амбулаторного лечения и диагностики;

- оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями.

Амбулаторная карта пациента должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть; - лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях; патронаж, активных посещениях;

- лечебные назначения;

- результаты дополнительного обследования и консультации - для диспансерных больных - годичные эпикризы; выписки из истории болезни (в случае госпитализации).

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи о прививках, о выдаче листка нетрудоспособности, - о решении ВКК, о направлении на ВТЭК, - о направлении на госпитализацию, - о направлении на санаторно-курортное лечение, - о выписке льготного рецепта.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента; - предоставление пациенту необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно - диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья; - организацию соответствующих лечебно - диагностических, превентивных мероприятий и содействие их своевременному осуществлению.

4. Содержание медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому включает:

медицинский персонал:

- в полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия средствами, предусмотренные медико-экономическим стандартом (включая лекарственное обеспечение и экстренную диагностику);

- сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни;

- обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия;

- обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно - охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, а также предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или больничный лист, направление на лечебно - диагностические процедуры и т.д.);

- оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно - гигиеническими требованиями;

- обеспечивает медицинскую помощь и консультативные услуги детям до 15-и лет в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в случаях, если родители желают присутствовать при оказании медицинской помощи ребенку). В случае оказания медицинской помощи ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их, предоставляют им исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка.

5. Условия госпитализации. Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом - участковым специалистом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации.

Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного в срок не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации.

Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным стационаром, после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов.

Общими показаниями для госпитализации являются:

- наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;

- наличие относительных показаний для экстренной госпитализации при отсутствии возможностей обеспечить эффективное динамическое наблюдение пациента;

- неясные и трудно курабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том числе: состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечебно - диагностических мероприятий, лихорадка в течение 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях невозможно; и детей по социальным показаниям;

- отсутствие лицензии на конкретный вид медицинской помощи и услуг, если организовать эту помощь невозможно по социальным условиям (удаленность, отсутствие должного ухода и др.), или отсутствие необходимого оборудования и материального обеспечения;

- наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации (в том числе медико-социальный уход и уход за ребенком);

- наличие относительных показаний для плановой госпитализации в сочетании с невозможностью обеспечить необходимое обследование и лечение по социальным условиям в амбулаторных условиях, необходимостью подключения специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения или реабилитации);

- необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе: врачебно-трудовая экспертиза, обследование по направлению военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного обследования, проведения профилактических прививок, провизорная госпитализация при инфекционных заболеваниях у детей.

При направлении на стационарное лечение обеспечивается:

- очный осмотр пациента лечащим врачом;

- оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);

- направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследований, рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента);

- комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организации противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту;

обеспечение больного санитарным транспортом и организация транспортировки больного;

- сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи при необходимости (участием родственников, медицинского персонала или доверенных лиц);

- при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации;

- при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в срок не более 3 дней;

- при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для больного. Время госпитализации согласовывается с пациентом.

Правила госпитализации включают:

- условия и порядок направления на госпитализацию;

- показания к госпитализации;

- обязанности медицинского учреждения, госпитализирующего пациента;

- права и обязанности лечащего врача (иного медработника);

- права и обязанности пациента, опекуна, ближайших родственников;

- права и обязанности страховщика;

- перечень медицинских услуг по стационарному виду медицинской помощи, лицензированных на территории, с указанием наименования и адреса стационара, оказывающего указанный вид медицинских услуг;

- особые условия оказания стационарной помощи по договорам ОМС (порядок оплаты медицинских услуг, гарантии качества и другие условия);

- условия размещения госпитализированных в палатах (число мест в палате, площадь на 1 госпитализированного, наличие санузлов и т.д.);

- условия преемственности.

История болезни стационарного больного должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, учебы, номере страхового медицинского полиса);

- время поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдение лечащего врача;

- диагноз направившего учреждения (его обоснование, перечень проведенных лечебных мероприятий, проведенных прививок);

- жалобы больного;

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- оценку тяжести состояния больного при поступлении;

- обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного;

- обоснование клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать принятой диагностической классификации (МКБ);

- осложнения и сопутствующие состояния;

- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, РВ и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни непереносимость лекарственных средств);

- дневник ведения больного (при плановом ведении больного не реже 1 раза в день, при динамическом наблюдении 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа);

- лист назначений с отметками о выполнении;

- температурный лист;

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально - диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений;

- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента, осмотр зав. отделением 1 раз в неделю);

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) и рекомендациями.

В соответствующих случаях должны быть:

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- протокол операции;

- наркозный лист, запись анестезиолога;

- реанимационная карта;

- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о проведенных трансфузиях,

- о введении наркотических препаратов,

- о выдаче листка нетрудоспособности,

- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима,

- о решении консилиума и т.д.,

- о дополнительном питании, питании матери при уходе за ребенком.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.



29.2.2. Возмещение вреда, причиненного

здоровью гражданина



Возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина определяется статьями 1084-1096 ГК РФ.

В силу статьи 1085 ГК РФ при причинении гражданину повреждения его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел, либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно статье 1092 ГК РФ суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основе заключения медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества, в том числе приобретения путевки, оплаты проезда, оплаты специальных транспортных средств.

Статья 1095 ГК РФ определяет основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги: вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Помимо имущественных требований возмещения вреда здоровью (статьи 4, 7, 14 Закона РФ “О защите прав потребителей”) гражданин вправе на основании статьи 15 указанного Закона РФ предъявить требования о компенсация морального вреда, понесенного им в результате нарушения его законных прав.

Понятие морального вреда в гражданско-правовом смысле приводится в статье 151 ГК РФ, где моральный вред определяется как “физические или нравственные страдания”, т.е. исходя из смыслового значения этого определения - переживания. Основным содержанием переживаний могут быть ужас, страх, чувство стыда, унижение, состояние психологического дискомфорта (пациенту указано на его место в обществе, пациент оказался “не в своей тарелке” и т.д.).

Определение понятия “моральный вред” дано в Постановлении Пленума Верховного суда РФ “Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации “морального вреда” от 20.12.94 № 10. “Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т. п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законом об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.”.

Обязательства по компенсации морального вреда возникают при сочетании ряда следующих условий:

1. Факт претерпевания морального вреда.

2. Неправомерное действие причинителя вреда.

3. Причинная связь между неправомерным действием и претерпеванием морального вреда.

4. Вина причинителя вреда.

Законодательство не всегда определяет вину в качестве необходимого условия ответственности за причинение морального вреда. Статья 1100 ГК РФ устанавливает, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности.

Постановлением Пленума Верховного Суда РФ № 3 от 28.04.1994 г. установлено, что «источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека. Имущественная ответственность за вред, причиненный действием таких источников, должна наступать как при целенаправленном их использовании, так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств».

При этом источник повышенной опасности должен обладать следующими признаками: 1) являться предметом материального мира; 2) иметь вредоносные, опасные для окружающих качества (электрическая энергия, низкочастотный ток, высокочастотный ток в месте приложения электрода); 3) опасные качества возникают в процессе эксплуатации и деятельности; 4) при его эксплуатации исключена возможность полного контроля над ним со стороны человека (возможность возникновения демодуляции и опасных для жизни состояний, возможность развития туннелирования тока и повреждение полых органов и сосудов организма). В повседневной практике, например, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, специалиста по эндоскопии в качестве источника повышенной опасности могут быть признаны: электронож (диатермия и коагуляция), аппараты ИВЛ и высокочастотной ИВЛ, дефибриллятор и др.

К примеру, согласно данным обычая делового оборота, изложенного в монографиях И.В. Федорова и А.Т. Никитина «Клиническая электрохирургия. Практическое руководство», С.Я.Долецкого и др. «Высокочастотная электрохирургия», руководстве для врачей «Лапароскопия в гинекологии» под редакцией академика РАМН Г.М. Савельевой, в руководстве для врачей академика РАМН В.И. Кулакова «Оперативная гинекология – хирургические энергии», в монографии Стебунова С.С. и др. «Безопасная техника в лапароскопии», режущий и коагулирующий аппарат электроножа, использующегося для лапароскопии, в силу своих конструктивных особенностей обладает следующими признаками источника повышенной опасности:

1. Токи низкой частоты, используемые в коагулирующем аппарате электрохирургического прибора - лапароскопа, могут вызвать у пациента болевые ощущения и возбуждение и сокращение мышц, паралич дыхания и кровообращения, «прохождение даже слабого тока через сердце может привести его к фибрилляции». Причинами поражения низкочастотным током помимо неисправности аппаратуры, является «демодуляция высокочастотной энергии, которая возникает при контакте электрода хирурга с металлическими предметами в операционной ране (инструментами, ранорасширителями, троакарами). Клинически это проявляется сокращением мышц тела». Авторы приводят случай ранения крупного сосуда - левой подвздошной артерии в результате демодуляции и судорожного сокращения тела пациентки.

2. Ожоги тканей при непосредственной работе с тканями электродом, находящимся под напряжением; ожоги в момент прекращения электрохирургического воздействия при запаздывании отпускания педали аппарата; ожоги в области пассивного электрода пациента и ожоги как результат остаточного термического воздействия на ткани после прекращения его активации, возникновение коагуляционных некрозов в результате емкостного эффекта.

3. Туннелирование тока - направление течения тока по пути наименьшего сопротивления по сосудам, протокам, полым органам. Описаны: омертвение полового члена, тромбоз сосудов, повреждение желчных протоков и желчного пузыря в результате непредвиденного туннелирования тока и выделения в этих трубчатых структурах с малым диаметром большого количества энергии.

В фундаментальных руководствах для врачей В.И. Кулакова, Л.В. Адамян «Эндоскопия в гинекологии», В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаева «Оперативная гинекология – хирургические энергии» авторы приводят основные опасности электрохирургии: 1. Электрохирургия – метод воздействия на ткани, основанный на физических и химических процессах действия токов высокой частоты. «По сути это прямое приложение электрического поля к тканям, при котором пациентка или ее участки тканей становятся частью электрической цепи. 2. «Ток имеет напряжение около 5000 В». 3. «Главным гарантом безопасности пациента является сам хирург». 4. «Опасностью является возможность непредвиденных осложнений, связанных с туннелированием тока, емкостным пробоем, ожогами и т.д.». 5. Метод очень разрушителен для тканей. «Двухсекундная активация электрохирургического генератора дает мощность, равную той, что несет пуля 45 калибра при выстреле с близкого расстояния».

Таким образом, описанные возможности возникновения опасных осложнений во время применения электрохирургического аппарата делают возможным рассмотрение его как источник повышенной опасности. При этом лапароскоп, как аппарат электрохирургии, и как источник повышенной опасности обладает следующими признаками: 1) является предметом материального мира; 2) имеет вредоносные, опасные для окружающих качества (электрическая энергия, низкочастотный ток, высокочастотный ток в месте приложения электрода); 3) опасные качества возникают в процессе эксплуатации и деятельности; 4) при его эксплуатации исключена возможность полного контроля над ним со стороны человека (возможность возникновения демодуляции и опасных для жизни состояний, возможность развития туннелирования тока и повреждение полых органов и сосудов организма).

«Типовой инструкцией по охране труда для персонала операционных блоков», утвержденной министерством здравоохранения СССР от 29.08.1988 г., установлено, что «1.12. Персонал операционных блоков обязан знать и соблюдать действующие правила безопасности, так как операционные и наркозные помещения операционного блока по степени пожаробезопасности, взрывоопасности и опасности поражения электрическим током относятся к помещениям с повышенной опасностью».

Постановлением Министерства труда РФ № 44 от 01.08.1995 г. к оборудованию, являющемуся источником травмы относятся: «337. Генераторы переменного тока. 348. Источники тока химические, физические, генераторы электрохимические, термоэлектрические. 945. Оборудование медицинское».

Юридически необоснованными, но политически выгодными, выглядят попытки обвинить представителей предприятий электросвязи за гибель пациентов, находящихся на ИВЛ, при отключении электроэнергии. Аппараты ИВЛ, являются источниками повышенной опасности, т.к. при их эксплуатации исключена возможность полного контроля над ними со стороны человека. Для предотвращения такой причины гибели пациентов необходимы как полноценное наблюдение медицинским персоналом, так и наличие аккумуляторных батарей и т.д.



29.2.3. Права пациентов и профилактика их нарушений



Важнейшее место в проблеме взаимоотношений пациента и врача имеют Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Одной из основополагающих является статья 30 “Права пациента” Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан:

“При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд”.

Важнейшей является и 58 статья Основ законодательства…, которая определяет обязанности и права лечащего врача. Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно - профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно - профилактического учреждения. Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.











29.2.4. Добровольное информированное согласие

на медицинское вмешательство



Наиболее уязвимым с точки зрения обвинения врача в превышении объема медицинского вмешательства является положение об обязательном получении у пациента добровольного информированного согласия на вмешательство. Хотя в тексте ст. 32 не упоминается обязательность письменного оформления согласия подписью пациента, по итогам судебной практики, на запрос Преображенского межмуниципального суда Минздрав РФ и Федеральный фонд ОМС разъяснили обязательность письменного согласия пациента на вмешательство, аналогично отказу от вмешательства.

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме № 5460/30-3/и от 29.10.1999г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ “Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальной информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него” разъяснил позицию этого органа государственного управления по вопросу об оформлении добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. В разделе 5 указанного официального документа правительственного органа указано, что “получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом”.

Информированность согласия подразумевает, что врач сообщает о всех особенностях предполагаемых манипуляций, их осложнениях и последствиях. Особо необходимо указать на то обстоятельство, что условием информированности и добровольности согласия является его предварительность, т.е. пациент должен иметь время на размышления относительно предложенного варианта лечения. Это дает пациенту возможность отказаться от такого вмешательства.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно содержать: 1) обоснование лечения, т.е. прогноз течения болезни в отсутствие этого вмешательства, предпосылки для использования рекомендованного лечебного метода; 2) основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат; 3) основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; 4) обсуждение альтернативных лечебных методов.

В целом, постановка вопроса об информированном и добровольном согласии на медицинское вмешательство должна отвечать на следующие вопросы:

1. Что имеется у пациента, что обычно предпринимается в таких случаях, что планируется конкретно?

2. Где может проводится (обычно проводится) такое вмешательство, где его проводить целесообразно с наилучшими результатами ?

3. Когда, в какие сроки его проводить оптимально для пациента ?

4. Кто будет осуществлять вмешательство ?

5. Как и при каких условиях будет проведено вмешательство (указаны стандарты качества, руководящие документы) ?

6. Чем рискует пациент, чем отличается данное вмешательство от других?

7. Зачем проводят вмешательство, т.е. планируемые положительные результаты и последствия, на которые должен ориентироваться больной (Гуляева Л.Н., 2001).

Р. Ригельман в монографии «Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача» (1994) в главе «Письменное согласие» указывает на обязательность письменного согласия пациента на проведение любого медицинского вмешательства и приводит принятые в США принципы составления формы такого информированного согласия, которая должна содержать: 1) обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендованного лечебного метода; 2) основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат; 3) основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; 4) обсуждение альтернативных лечебных методов.

Е.Е. Вишневская и Я.В. Бохман в руководстве для врачей «Ошибки в онкогинекологической практике» (1994), в котором представлен 30-летний опыт НИИ онкологии им. проф. Петрова МЗ РФ, указывают, что необходимо получать письменное согласие пациента на проведение операции в объеме, отмеченном в предоперационном заключении, с указанием возможных вариантов в зависимости от операционных находок и результатов экспресс-биопсии.

В руководстве для врачей «Лапароскопия в гинекологии» под редакцией академика РАМН Г.М. Савельевой в разделе 3.1.3. «Беседа с пациенткой» указано, что после того как установлены показания и продуман план вмешательства, пациентку и ее ближайших родственников следует проинформировать о диагнозе, предполагаемой операции и ее возможных осложнениях. Каждой больной должна быть предоставлена возможность выбора. Это делают из гуманных и юридических соображений. Информацию необходимо изложить понятным, доступным языком. Первоначально можно предоставить больной сообщение в письменной форме (в виде брошюры или информационного листка), а затем провести личную беседу. Пациентка должна получить ответы на следующие вопросы: 1. Что запланировано сделать? 2. Почему выбрано именно это лечение или вмешательство? 3. Существует ли альтернатива этому лечению? 4. В чем состоит риск лечения, что может произойти в худшем случае?. Лучше этот разговор провести заблаговременно, чтобы женщина могла справиться с возможным стрессом. Желательно, чтобы затем она подписала соглашение о том, что полностью проинформирована о характере вмешательства и возможности перехода к чревосечению, согласна на операцию, понимает ее необходимость, а также согласна на любые дополнительные манипуляции, если они потребуются в послеоперационном периоде. После этого хирург может считать себя в какой-то степени юридически защищенным от возможных обвинений и жалоб.

Примером осмысления пациентом полученной от врача информации может быть его отказ от проведения операции с наложением противоестественного заднего прохода (колостомы) при необходимости экстирпации прямой кишки или от проведения общей анестезии в связи с возможностью повреждения или потери зуба при трудной интубации (материальный и моральный ущерб). В подобной ситуации как хирург, так и анестезиолог должны рассмотреть возможность применения других методик операции или анестезии или письменно обосновать невозможность адекватной замены указанных методик оперативного вмешательства и анестезии. Таково требование закона.

В соответствии со статьей 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Ни в коем случае нельзя игнорировать законные требования пациента о созыве консилиума или приглашении на консультацию другого специалиста.

В ряде лечебно-профилактических учреждений принята порочная практика выписывать пациентов с нарушением выше упомянутых Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Основным побудительным мотивом для выписки является невозможность или нежелание пациента оплатить предстоящее оперативное вмешательство. При этом в эпикризе истории болезни указывается, что пациент отказался от оперативного лечения или его проведения в условиях общей анестезии. При экспертизе подобной истории болезни устанавливается, что пациент не подписывал никаких документов, удостоверяющих его отказ от вмешательства. Отсутствие подобного документа является прямым нарушением статьи 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, счет-фактура за пролеченного пациента подлежит дефектированию и наложению штрафных санкций.



29.2.5. Права в области лекарственного обеспечения



Большой проблемой в настоящее время становится нарушение требований Закона РФ “О лекарственных средствах”, где указан порядок применения лекарственных средств в России. На страницах многих уважаемых журналов публикуются результаты научных исследований, где наряду с разрешенными к применению препаратами используются и неразрешенные химические соединения. Например, неразрешенный к применению реагент фикол используется для разделения выделенных из организма пациента лимфоидных клеток; после обработки фиколом и разделения клетки возвращаются в кровяное русло пациента, таким образом, в сосудистое русло может попасть неразрешенный к клиническому применению химический реагент.

В соответствии с требованием статьи 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в практике здравоохранения можно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения. Министерством здравоохранения РФ (письмо МЗ РФ № 2510/5157-32 от 10.05.2000) издан официальный документ - Государственный реестр новых медицинских технологий, где и указаны все разрешенные новые технологии.

Важнейшее место в правах пациента отводится и правам на участие в клинических исследованиях лекарственных средств. В настоящее время большинство иностранных фирм-изготовителей лекарств заинтересованы в освоении и развитии российского фармацевтического рынка. Для этого, продвигая свой фармацевтический продукт на наш рынок, они организуют клинические исследования лекарственных средств. Признавая право граждан на научный медицинский прогресс, статья 40 Закона РФ “О лекарственных средствах” установила права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств. К ним относятся: письменное согласие на участие, письменное информирование о лекарственном средстве, о безопасности и степени риска, о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья. При этом пациент должен быть застрахован организацией-разработчиком лекарственного средства в медицинской страховой организации.

Конкретно порядок и правила организации клинических испытаний новых лекарственных средств изложены в следующих документах:

1. Инструкция о порядке экспертизы, клинических испытаниях и регистрации зарубежных лекарственных средств и субстанций от 15 мая 1996 года.

2. Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ (Good Clinical Practice - GCP) ОСТ 42-511-99 (утв. Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г.), дата введения 01.01. 1999г.

3. Приказ МЗ РФ от 30.06.1999 г. № 253 “О совершенствовании системы проведения клинических исследований лекарственных средств”, который утвердил “Положение о порядке аккредитации учреждений здравоохранения, проводящих клинические исследования лекарственных средств”.

Примером правонарушения в этой области является проведение клинический испытаний в одной из больниц города Москвы, на базе которой работают специалисты одного из научно-исследовательских институтов. Работники данного НИИ получили разрешение на проведение одного из этапов клинического исследования нового антибактериального средства - линезолида. Однако проводили эти испытания на больных, находящихся на стационарном лечении не в НИИ, а в отделении больницы. При этом лечащий врач сам не вводил препарат пациентке, не получал у нее согласия на испытания, не участвовал в обсуждении протокола исследования. В результате рассмотрения жалобы пациента на оказание медицинских услуг ненадлежащего качества и проведения независимой экспертизы специалистами страховой компании установлено, что пациент не давал согласия на испытания, в истории болезни нет данных о письменном согласии и нет протокола испытания. На соответствующий запрос Минздрав РФ дал ответ, что этой больнице разрешения на испытания не давалось. Таким образом, нарушены как Закон “О лекарственных средствах”, так и ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, т.к. лечащий врач не участвовал в испытаниях. Кроме того детальный анализ протокола испытания, полученного позже от фирмы-производителя, показал, что пациент не мог войти в исследование по причине иного диагноза, а также то, что протокол был грубо нарушен исследователями, т.к. наряду с испытываемым антибактериальным средством против грам-положительных микроорганизмов протокол предусматривал введение и стандартного антибиотика против грам-отрицательных микроорганизмов, что не было выполнено. Этот пример показывает, что даже в известных научных организациях грубо нарушаются права пациентов и нормы отечественного законодательства. Пациента без его согласия подвергли испытаниям, вопреки протоколу включили его в исследование, грубо нарушили требования самого протокола. При этом испытания проводили юридически безответственные специалисты совершенного другого учреждения, не состоящие в трудовых отношениях с администрацией больницы, в которой находился пациент. Результат таких клинических испытаний – полная фальсификация всего исследования и дискредитация отечественной науки.



29.2.6. Особенности реализации прав пациентов при

обследовании на ВИЧ-инфекцию



Незаконными, безответственными и безграмотными выглядят требования некоторых врачей к пациенту предоставить справку об отсутствии у него ВИЧ-инфекции. В соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)” это деяние противозаконно. Данный закон в статье 7 п. 3, 5 и 7, статье 8 и статье 9 определяет, что граждане РФ обследуются на ВИЧ-инфекцию исключительно добровольно. При этом требования о предоставлении результатов исследования на ВИЧ-инфекцию в любой форме, а также проведение данных исследований без согласия пациента являются незаконными. Обследование на ВИЧ-инфекцию возможно только при подозрении на эту инфекцию и в результате письменного информированного согласия пациента с оформлением записи в истории болезни. Согласно требованию статьи 7 пункта 7 вышеуказанного Закона РФ, в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения медицинское освидетельствование граждан РФ на ВИЧ-инфекцию проводится бесплатно. Обязательному освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию согласно статье 9 подлежат исключительно доноры жидкостей, органов и тканей, а также работники отдельных профессий, список которых установлен Постановлением Правительства РФ. Статья 24 Закона РФ предусматривает дисциплинарную, административную, уголовную и гражданско-правовую ответственность за нарушение данного закона.

Безграмотность и безответственность требования результатов анализа на ВИЧ-инфекцию заключается в том, что врач, требующий этот результат, не знает патогенеза и эпидемиологии ВИЧ-инфекции, которая может не проявляться положительным анализом в течение 3 месяцев с момента заражения. В рекомендациях МЗ РФ по диагностике ВИЧ-инфекции (1997), подготовленных сотрудниками Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией Беляевой В.В., Савченко И.Г., Покровским В.В., указано, что существует так называемое “окно”, т.е. - промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом. В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются (Покровский В.В., 1993; Змушко Е.И. и др., 2000). При этом вирус иммунодефицита человека в крови такого пациента имеется, и его кровь способна заразить другого пациента. Что может дать такому врачу результат анализа на ВИЧ? Если результат положительный, то все равно нельзя отказать в медицинском вмешательстве. Если результат отрицательный, то нет гарантии, что анализ не взят во время указанного диагностического окна. Но важнее всего то, что ряд врачей ожидают именно отрицательного результата, не зная об этом окне, таким образом, они легкомысленно подвергают всех других пациентов риску заражения. Правильным является одинаковый подход ко всем пациентам, как возможным источникам ВИЧ-инфекции, тогда есть возможность защитить больных и себя соблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.



29.2.7. Проблемы трансплантации органов

и констатации смерти



В настоящее время актуальными являются проблемы трансплантации органов и продление жизни тяжелым хроническим больным. В связи с этим существенно повышается значимость реаниматологов в определении состояний, при которых возможно рассматривать пациентов реаниматологических отделений, как потенциальных доноров органов и тканей. Как правило, практикующие анестезиологи-реаниматологи имеют очень неглубокое представление об этой проблеме. Опыт работы в страховых компаниях показывает, что при проведении экспертиз качества медицинской помощи выясняется, что анестезиологи-реаниматологи в большинстве своем не слышали о каких-либо нормативных актах, регулирующих их права и обязанности в этой области медицины.

В России действует Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I “О трансплантации органов и (или) тканей человека”. Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом. В статье 1 указано, что “Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред”.

Важнейшее значение имеет статья 8 “Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей”, которая гласит: “Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту”.

Статья 9 Закона содержит описание определения момента смерти. “Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею”.

Таким образом, законодательно установлено, что все граждане РФ уже заранее согласны с изъятием у них органов для трансплантации, т.е. для того, чтобы изъять органы не требуется согласия пациента. Запрещается же изъятие органов только в том случае, если пациент до медицинского вмешательства (например, до нейрохирургической операции) поставил в известность врача о запрете изъятия у него органов для трансплантации другому реципиенту. В случае невозможности пациентом выразить свою волю при поступлении в лечебное учреждение (при отсутствии его законных представителей) консилиум согласно статье 9 Закона на основании “Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”, объявленной приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001 г., признают данного пациента умершим. С этого момента (после подписания протокола установления смерти) и возможно изъятие органов для трансплантации. Изъятие органов (тканей) у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения. В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Важнейшим юридически значимым и практическим условием осуществления изъятия органов (тканей) у трупа является точное соблюдение указанной выше “Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”.

В инструкции четко определяются основные клинические критерии, без определения которых процедура может быть признана юридически ничтожной с тяжелыми правовыми последствиями для исполнителей.

К обязательным клиническим критериям относят: полное и устойчивое отсутствие сознания (кома), атонию всех мышц, отсутствие реакций на сильные болевые раздражения, отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет, отсутствие корнеальных рефлексов, отсутствие окулоцефалических рефлексов, отсутствие окуловестибулярных рефлексов, отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания с обязательной регистрацией результатов разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации) с помощью исследования газового состава артериальной крови (PaO2 и PaCO2). Если в учреждении нет прибора для исследования газового состава крови, то постановка диагноза о смерти мозга и изъятие органов для трансплантации оказываются вне правового поля.

Важное значение для признания процедуры юридически верной имеют сроки исследований клинических критериев смерти мозга. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков запредельной комы. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая клинические критерии смерти мозга. Разъединительный тест повторно не выполняется. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих наличие клинических критериев смерти мозга.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер. При этом особо необходимо отметить, что большое значение в процедуре установления смерти мозга уделяется составлению протокола. В соответствующих частях протокола указываются конкретные цифры температуры, артериального давления, наличие или отсутствие интоксикации, миорелаксации, наркотических средств, эндокринной комы или шока, словом “да” отмечается наличие каждого из обязательных клинических критериев смерти мозга, указываются цифры PaCO2 и PaO2 в конце проверки апноэ.

Не меньшее значение имеет определение момента смерти человека и отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий. Только строгое выполнение «Инструкции по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий» от 10.04.1997 г. и Методических указаний МЗ РФ «Сердечно-легочная реанимация» №2000/104 от 22.06.2000 г. освобождает врача от ответственности.

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок. В. В. Руксин (1997) предлагает выделить семь наиболее часто встречающихся тактических ошибок при проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) :

1) задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;

2) отсутствие единого руководителя, участие в реанимационных мероприятиях нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;

3) отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;

4) отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля за временем;

5) переоценка нарушений кислотно-основного состояния, неконтролируемое введение натрия гидрокарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ;

6) преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;

7) ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков.

К наиболее часто встречающимся тактическим и техническим ошибкам при проведении дефибрилляции автор относят следующие:

1) задержка с проведением дефибрилляции;

2) плохо смоченные прокладки под электродами;

3) электроды прижаты к грудной клетке недостаточно плотно;

4) неправильно выбрана энергия разряда;

5) повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествовавшего проведения в течение 1 мин закрытого массажа сердца;

6) использование технически неисправного дефибриллятора;

7) несоблюдение правил техники безопасности.



29.3. УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ



Наиболее частыми правонарушениями, совершаемыми медицинскими работниками и влекущие за собой уголовную ответственность, являются:

преступления против жизни и здоровья: 1) причинение смерти по неосторожности (ст. 109); 2) причинение умышленного вреда здоровью (ст. 111, 112, 115); 3) причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118); 4) заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122); 5) неоказание помощи больному (ст. 125);

преступления против здоровья населения и общественной нравственности: 1) незаконное изготовление, приобретение, хранение и перевозка, либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ (ст. 233); 2) хищение или вымогательство наркотических средств и психотропных веществ (ст.229);

преступления против государственной власти: 1) превышение должностных полномочий (ст. 286); 2) получение взятки (ст. 290); 3) служебный подлог (ст. 292); 4) халатность (ст. 293).



29.3.1. Особенности профессиональных преступлений

врачей против жизни и здоровья



Как правило, медицинские профессиональные преступления характеризуются формой вины в виде косвенного умысла и неосторожности. Косвенный умысел характеризуется осознанием опасности совершаемых действий, предвидением возможности их наступления, не желанием, но сознательно допущением их наступления или к ним безразличным отношением.

Статья 26 УК РФ дает характеристику преступления, совершенного по неосторожности. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

Психическое отношение виновного к содеянному характеризуется при неосторожности интеллектуальным и волевым элементами. Интеллектуальный элемент преступного легкомыслия характеризуется предвидением возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия). Волевой элемент — самонадеянным расчетом на предотвращение этих последствий.

От любых разновидностей умышленной и неосторожной вины следует отличать так называемый случай, т.е. невиновное причинение вреда. Статья 28 УК РФ дает понятие невиновного причинения вреда. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

В главе УК РФ “Обстоятельства, исключающие преступность деяния” имеется статья 41, характеризующая обоснованный риск. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Обоснованный риск является, как правило, риском профессиональным (риск заболеть при введении себе или своему родственнику новой вакцины). Законом признается обоснованным риск правомерный, т.е. он необходим для достижения социально-полезных целей (спасение жизни или здоровья людей) при условии, что лицо, пошедшее на риск, должно предпринять все необходимые меры для предотвращения возможного вреда.

Понятие крайней необходимости составляет одну из форм обстоятельств, исключающих вину человека, совершившего действие, которое формально предусмотрено УК РФ. Определение этого понятия дается в ст. 39 УК РФ: “Не является преступлением причинение охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т. е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей интересам личности..., если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом было допущено превышение пределов крайней необходимости”.

Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред, равный или более значительный, чем предотвращенный.

Поскольку операция по жизненным показаниям всегда предпринимается для предотвращения неминуемой смерти, которая должна наступить без такого вмешательства, последнее, бесспорно, подпадает под понятие крайней необходимости. По существу понятие крайней необходимости предполагает два основных определяющих положения: 1) невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда; 2) причинение вреда меньшего, чем вред предотвращенный, как в количественном, так и в качественном отношениях.

Статья 109 УК РФ определяет ответственность за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ограничение свободы на срок до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового). Статья 118 УК РФ определяет ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Причинение смерти (тяжкого вреда) по неосторожности - результат грубой недисциплинированности, невнимательности, неосмотрительности виновного. Объектом рассматриваемого преступления являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека. Объективная сторона преступления выражается в определенном действии или бездействии, нарушающем те или иные правила предосторожности и причиняющем в результате смерть (вред здоровью) другому человеку. Смерть потерпевшего или вред его здоровью при этом должны находиться в причинной связи с деянием виновного. Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст. 109 УК РФ, характеризуется неосторожной виной в виде преступного легкомыслия (самонадеянности) или преступной небрежности.

Причинение смерти (вреда здоровью) по легкомыслию имеет место, если лицо предвидело возможность ее наступления в результате своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на ее предотвращение (ч. 2 ст. 26).

Причинение смерти (вреда здоровью) по небрежности означает, что лицо не предвидело возможности ее наступления в результате своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло ее предвидеть (ч. 3 ст. 26), например, медицинская сестра по невнимательности дает больному вместо лекарства сильный яд, в результате причиняется смерть другому человеку.

Известен прецедент из судебной практики. Действие медицинской сестры, давшей больной по неосторожности вместо необходимого лекарства другое (ядовитое вещество), повлекшее смерть пациентки, квалифицировано как неосторожное причинение смерти (Бюлл. ВС РСФСР, 1963, № 4, с. 6.) (Скуратов Ю.И., 1996).

Под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимается совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, в результате чего наступает смерть потерпевшего. По делам данной категории должно быть установлено, какие именно профессиональные обязанности нарушил виновный.



29.3.2. Доказательственная база при профессиональных правонарушениях медицинских работников



Доказательственная база при профессиональных правонарушениях врачей формируется с учетом нормативных актов, в которых изложены конкретные инструкции для работников при исполнении ими служебных обязанностей.

Важное место для определения вины врача является сопоставление его обязанностей с теми обстоятельствами, которые привели к причинению смерти или вреда здоровью. В качестве официальных требований предписаний и правил выступают нормативные акты, руководства для врачей, методические указания, рекомендации и принятые в конкретном лечебном учреждении функциональные должностные обязанности.

Опыт экспертиз качества медицинской помощи показывает, что врачи недостаточно знакомы с нормативной базой, определяющей их квалификацию, обязанности и стандарты поведения.

В силу уголовного законодательства врач подлежит уголовной ответственности при условии наличия его вины в форме легкомыслия или небрежности. Основным пунктом обвинения в составе преступления по неосторожности является пункт о предвидении: врач предвидел при легкомыслии или должен был предвидеть при небрежности. Что же должен был и мог предвидеть врач той или иной наиболее «рисковой» специальности?

Именно эти важные обстоятельства и изложены в приказе Минздрава СССР от 21.07.88 г. N 579 “Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов” (с изм. от 25.12.97г.).

Опыт показывает, что анестезиология и реаниматология и медицина критических состояний являются одной из наиболее «рисковых» специальностей в медицине, что связано с необходимостью глубокой эрудиции в основных отраслях медицинских знаний, постоянным, зачастую непредвиденным, «контактом» с больными, требующими экстренной помощи, необходимостью применения сложной медицинской аппаратуры, которая в ряде случаев может быть признана источником повышенной опасности и т.д. Поэтому кроме указанного приказа необходимо знание и выполнение положений ряда документов, важнейшими из которых являются:

1. Приложение № 1 к приказу МЗ СССР от 29 декабря 1975 г. N 1188 «Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии больницы».

2. Приложение № 1 к приказу МЗ СССР 27 июля 1970 г. N 501 «Положение о заведующем отделением анестезиологии-реанимации ЛПУ (приложение 10). Приложение № 2. «Положение о враче анестезиологе-реаниматологе ЛПУ».

3. Приказ МЗ СССР от 11 июня 1986 года № 841. Приложение № 1 «Положение об отделении (группе) анестезиологии-реанимации ЛПУ».

4 Приказ МЗ и МП РФ от 28.12.95 г. N 372 Методические указания “Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале”.

5. Методические рекомендации МЗ РФ N2510/14162-34 от 26.12.2000 г. “Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения”.

6. Приказ МЗ РФ от 23.12.1998 г. N 375 “Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции”.

7. Распоряжение Правительства РФ № 1344 –р от 21.10.2004 г. “Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств”. В этом перечне приведены лекарственные препараты, которые в обязательном порядке должны быть у лечащего врача в стационаре. Запрещено требовать у пациента приобретения этих лекарственных средств для стационарного лечения. В случае, если этих препаратов в лечебном учреждении нет, лечащий врач (заведующий отделением) должен сделать об этом запись в истории болезни и составить докладную записку на имя главного врача о немедленной закупке этих жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

В частности, в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, используемых в медицине критических состояний входят: галотан (фторотан), гексенал, закись азота, кетамин, натрия оксибутират, тиопентал-натрий, эфир диэтиловый, лидокаин, бупивакаин, пипекурония бромид, векурония бромид, суксаметония бромид, атракурия бесилат, морфин, пентазоцин, пиритрамид, тримеперидин, фентанил, налбуфин, трамадол, клоназепам, галоперидол, диазепам, феназепам, налоксон, налтрексон, винпоцетин, нимодипин, ампициллин, бензилпенициллин, ванкомицин, карбенициллин, меропенем, цефаклор, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, амикацин, гентамицин, доксициклин, имипенем, левомицетин, азитромицин, линкомицин, эритромицин, котримоксазол, месалазин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефаперазон, рифампицин, альтеплаза, гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, протамин сульфат, тиклопидин, стрептодеказа, пентоксифиллин, декстроза, растворы аминокислот для парентерального питания, пентакрахмалы (раствор для инфузии), альбумин, фактор свертывания VIII, фактор свертывания IX, нитроглицерин, верапамил, нифедипин, пропранолол, дигоксин, эналаприл, добутамин, допамин, фенилэфрин, эфедрин, апротинин, бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, дезоксикортон, десмопрессин, кломифен, метилпреднизолон, октреотид, преднизолон, соматропин, триамцинолон, глюкагон (порошок для инъекций), инсулины, маннитол, фуросемид, окситоцин, питуитрин, эргометрин, динопрост, динопростон, эпинефрин, ипратропия бромид, сальбутамол, тербуталин, эуфиллин, ацетилцистеин, растворы калия, натрия, магния и ряд других препаратов.

8. Приказ МЗ РФ № 300 от 09.10.1998 г. “Об утверждении стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких”.

9. Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г. “О стандартах диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения”.

10. Приказ МЗ РФ № 323 от 05.11.1998 г. “Об отраслевых стандартах акушерско-гинекологической помощи”.

11. Приказ МЗ РФ № 151 от 7 мая 1998 г. “О временных отраслевых стандартах медицинской помощи детям”.

12. Приказ МЗ РФ № 318 от 04.121992 г, который вводит в действие Инструкцию об определении критериев живорождения, мертворождения и перинатального периода; Инструктивно-методические рекомендации по ведению преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более; Инструктивно-методические рекомендации по интенсивной терапии и выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

13. Методические рекомендации МЗ РФ “Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом” /Под ред. проф. Н.Н. Володина.- М., 1997.

14. Инструкция МЗ СССР по переливанию крови и ее компонентов от 03.12.1986 г.

15. Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.99 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».

16. Приложение к приказу Минздрава России от 27.05.2002 г. N 164

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность".

17. Приказ МЗ РФ № 269 от 16.07.2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав».

18. Приказ МЗ РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта .

«Протокол ведения больных. Пролежни (L89)».

19. Инструкция МЗ РФ от 10 апреля 1997 г. по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий.

20. Приказ МЗМП РФ № 134 от 08.04.1996 г. № 134 «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи».

21. Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

22. Приказ МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «Положение об организации деятельности станции скорой медицинской помощи».

Конкретным примером нарушения требований квалификационной характеристики детским хирургом является судебное решение по гражданскому иску гр. З. к одному из учреждений здравоохранения центрального региона России.

Сын истицы, 1 года и восьми месяцев, на 5 день болезни ОРВИ госпитализирован в больницу с диагнозом острого аппендицита. Пациента наблюдали в течение 12 часов, затем провели лапароскопию, результатом которой явился диагноз катарального аппендицита. Больному произвели лапаротомию и аппендэктомию без согласия матери. На 4 сутки у больного диагностирована правосторонняя субтотальная сливная пневмония. При допросе в судебном заседании оперировавший хирург и заведующий хирургическим отделением на вопрос о том, слышали ли они хрипы у пациента в период дооперационного наблюдения заявили, что они являются хирургами, а хирурги смотрят живот, а не выслушивают пациента. Суд вынес решение в пользу истицы.

Данный пример показывает, что ни в коей мере нельзя пренебрегать своими обязанностями при оказании медицинской помощи. Помимо невыполнения элементарных норм врачебного осмотра, в данном наблюдении хирурги обнаружили полное незнание принципов детской хирургии, т.к. в этом разделе хирургии выделена специальная, аппендикулярная форма правосторонней пневмонии у детей до 3-х лет, при которой катарально измененный аппендикс – не самостоятельная форма аппендицита, а реакция лимфоидной ткани аппендикса на мощное воспаление легочной ткани и плевры.

Из материалов судебной практики становится очевидным, что суды в последние годы все более серьезно относятся к оценке исполнения врачами приказов и инструкций, которые объявляют стандарты оказания медицинской помощи. В нашей практике был случай, когда судья карандашом отмечала позиции стандарта и требовала предъявления доказательств выполнения этого стандарта в медицинской документации от представителя ответчика (лечебного учреждения).

Встречались судебные случаи, когда невежество врачей, не желавших знакомиться с инструкцией по эксплуатации приборов, приводило к причинению вреда здоровью. В частности, при допросе в суде высокопоставленный представитель одного из известных хирургических НИИ, заявил, что они никогда не смачивают электрод пациента от аппарата электрохирургии и всегда подкладывают его под крестец без смоченной прокладки. Таким образом, они всегда нарушают правила эксплуатации этого прибора, что и в конечном счете привело к возникновению глубокого ожога (IIIб-IV степени) 1% поверхности тела в области наложенного электрода.



29.3.3. Вред, причиненный здоровью пациента: классификация и особенности определения тяжести



Уголовный кодекс РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Определение тяжести вреда здоровью производят в соответствии с уголовным и уголовно-процессуальным законодательством, Федеральным Законом РФ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ” и Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, утвержденными приказом МЗ РФ от 10 декабря 1996 г. № 407 (в настоящее время приказ отменен, но общие принципы судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью остаются de facto в силе).

Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

Судебно-медицинскую экспертизу тяжести вреда здоровью производят только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. При наличии письменного поручения органов прокуратуры, МВД и суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование.

При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют "Заключение эксперта", а при судебно-медицинском освидетельствовании - "Акт судебно-медицинского освидетельствования".

Производство экспертизы без обследования потерпевшего только по медицинским документам (карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) допускается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экспертом обследования потерпевшего и лишь при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы.

Руководители и врачи лечебно-профилактических учреждении обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту, производящему судебно-медицинскую экспертизу, содействие в проведении консультаций, клинического и инструментального обследований. Полученные при этом данные эксперт отражает в "Заключении" и вправе использовать их при формулировании выводов.

Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью являются:

- опасность вреда здоровью для жизни человека;

- длительность расстройства здоровья;

- стойкая утрата общей трудоспособности;

- утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;

- утрата зрения, речи, слуха;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- неизгладимое обезображивание лица;

- психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.

Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.

С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней. При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности судебно-медицинский эксперт руководствуется прилагаемой к приказу МЗ РФ таблицей расчета нетрудоспособности. Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы.

Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих специалистов и не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с телесным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с положениями Правил судебно-медицинской экспертизы. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно. Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного н др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля. При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно. В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно.

В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью:

Вред здоровью оценивают как тяжкий (ст. 111 Уголовного кодекса РФ):

- если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений;

- если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью;

- если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью;

- если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций;

- если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, или на полную утрату профессиональной трудоспособности.

Вред здоровью оценивают как средней тяжести (ст. 112 Уголовного кодекса РФ):

- если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья);

- если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети.

Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений их оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровья как легкий вред здоровью. Так же оценивают вред здоровью и при наличии анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату трудоспособности. Если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью.

Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью.

Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:

- диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);

- исход не опасного для жизни вреда здоровью неясен;

- освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;

- отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью:

- потеря зрения, речи, слуха;

- потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций;

- неизгладимое обезображивание лица;

- расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.

Опасными для жизни повреждениями являются:

1. Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти.

2. Повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности.

К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:

- проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;

- открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;

- ушиб головного мозга тяжелой степени: ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;

- проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

- переломовывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;

- закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;

- перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;

- ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

- ранение живота, проникающие в полость брюшины;

- ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);

- открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);

- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшннного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

- двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения н нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней н задней части с нарушением его непрерывности;

- открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной н большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного н коленного суставов;

- повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

- термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела: ожоги III степени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела;

Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние.

Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

- шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;

- кома различной этиологии;

- массивная кровопотеря;

- острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

- острая почечная или острая печеночная недостаточность;

- острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

- гнойно-септические состояния;

- расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

- сочетание угрожающих жизни состояний.

Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям:

1. Вред здоровью, приводящий к потере зрения, под которой понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев па расстоянии 2 м и до светоощущения). Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью. Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья.

2. Вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса.

3. Вред здоровью, приводящий к потере слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (корригирующие очки, слуховые аппараты и т.н.).

4. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функции, под которыми следует понимать:

- потерю руки, ноги;

- повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению, либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, вынашиванию и деторождению;

- потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.

5. Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы судебно-медицинскнй эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога. Тяжесть психического заболевания, являющегося самостоятельным проявлением вреда здоровью, определяет судебно-психиатрическая экспертиза.

6. К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть.

7. Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога.

Признаками вреда здоровью средней тяжести являются:

- отсутствие опасности для жизни;

- длительное расстройство здоровья (временная утрата трудоспособности продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня).

- значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть.

Признаками легкого вреда здоровью являются:

- кратковременное расстройство здоровья (временная утрата трудоспособности продолжительностью не свыше 3-х недель (21 день).

- незначительная стойкая утрата трудоспособности, равная 5%.

Статья 122 УК РФ предполагает ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Статья 124 УК РФ вводит ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью (тяжкого или средней тяжести) больного, а также если оно повлекло по неосторожности смерть больного. Объективная сторона данного преступления может быть выражена в бездеятельности - в неоказании помощи больному без уважительных причин (это неявка к больному по вызову, отказ принять больного в лечебном учреждении и т. п.). Под уважительными же причинами принято понимать непреодолимую силу (стихийное бедствие), крайнюю необходимость (например, должен был оказать помощь другому тяжелобольному), болезнь самого медицинского работника, отсутствие инструментов, лекарств и т. п. Ссылка медицинского работника на нерабочее время, на нахождение его в отпуске не считается уважительной причиной и соответственно не исключает уголовной ответственности. С субъективной стороны преступление совершается с прямым умыслом; виновный осознает, что не оказывает помощь больному, и желает уклониться от выполнения своих обязанностей, хотя имел возможность оказать такую помощь. Субъектом преступления являются медицинские работники, обязанные оказывать помощь больным. Это врачи, фельдшеры, медсестры, акушеры. Не имеет значения, работают эти лица или находятся на пенсии.

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки всех обстоятельств дела. Законом предусматриваются следующие уважительные причины: 1) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания); 2) занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента; 3) отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному; в последнем случае суд при определении вины всегда ставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возможность оказания эффективной медицинской помощи в случае, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогу суд определяет опытным путем. Известны следующие примеры из судебной практики.

1. Поздно ночью в многопрофильную больницу машиной скорой помощи доставлен больной с двусторонним воспалением легких и тяжелыми нарушениями внешнего дыхания. Дежурный врач, специалист-хирург, осмотрел больного и направил его в терапевтическое отделение, не сделав никаких назначений и не предупредив персонал этого отделения. Больной был оставлен без оказания медицинской помощи. Рано утром медицинская сестра отделения обнаружила больного без сознания. Срочные реанимационные мероприятия к успеху не привели. Больной умер. Дежурный врач был привлечен к уголовной ответственности за неоказание помощи больному и халатность, выразившиеся в невыполнении обязанностей дежурного врача.

2. В приемное отделение нейрохирургического стационара мать принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врач отделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу. Мать доставила ребенка без признаков жизни. Смерть наступила от аспирации инородного тела. Врач нейрохирургического стационара был осужден за неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности смерть (Попов В.Л., 1997).

Статья 238 УК определяет ответственность в том числе и медицинских работников за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, если их оказание повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека. При этом большую ответственность несут работники за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья, если они: а) совершены в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет; б) повлекли по неосторожности причинение вреда здоровью двух или более лиц; в) повлекли по неосторожности смерть человека.

Статья 293 УК устанавливает ответственность за халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан. Неисполнение должностным лицом своих обязанностей может быть как полное, так и частичное и выражается в его бездействии при наличии обязанности и реальной возможности выполнять определенные функции, вытекающие из служебного положения. Нельзя вменять в вину должностному лицу несовершение им действий, которые не входили в его обязанности. Ненадлежащим исполнением должностным лицом своих обязанностей является неполное, несвоевременное, неточное их исполнение. Обязанности должностного лица определяются законами, подзаконными актами (инструкциями, положениями), трудовым соглашением (контрактом) или приказом вышестоящего лица (органа управления). Для привлечения к уголовной ответственности за халатность необходимо устанавливать: 1) какие служебные права и обязанности были возложены на должностное лицо и какими нормативными документами они были определены; 2) какие именно обязанности были не исполнены или исполнены ненадлежащим образом; 3) повлекло ли это деяние существенное нарушение прав и законных интересов; 4) имело ли должностное лицо реальную возможность (объективно и субъективно) для надлежащего исполнения служебных обязанностей. Субъектом преступления является только должностное лицо. С субъективной стороны халатность характеризуется неосторожной виной (преступным легкомыслием или преступной небрежностью).

Известный ученый в области судебной медицины профессор В.Л. Попов (1997) приводит следующие примеры халатности и врачебных ошибок, повлекших причинение вреда здоровью граждан, в медицинской деятельности из судебной практики:

- недостаточное обследование и невыполнение специальных диагностических исследований - больной поступает в приемное отделение с диагнозом аппендицит, достаточные обследования крови и температуры тела не проводятся, в тот же день больного отправляют домой; он поступает вновь через 10 часов с явлениями гангренозного аппендицита и перитонита, смерть наступает на 7-е сутки;

- небрежный уход и наблюдение за детьми - ребенку назначена тепловая процедура, врач подключил прибор в сеть с напряжением 220 В, ребенок получил ожоги III Б степени 10% поверхности тела и умер;

- несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка - ребенок выписан через 4 дня после торакотомии, смерть наступила через сутки;

- недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий - полостную операцию хирург проводил единолично, в ходе операции возникло смертельное кровотечение, с которым хирург не справился; оставление инструментов и салфеток, повлекшее инфекционно-гнойные осложнения, в результате смерть или тяжкие последствия;

- недостаточная организация лечебного процесса - больной шизофренией содержался в лечебном отделении общего типа без специального наблюдения, выбросился из окна четвертого этажа и погиб;

- несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил - не применили противостолбнячную сыворотку при ранениях, не выполнили пробу на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;

- небрежное применение лекарственных веществ - больного подключили к баллону с кислородом, в котором оказалась углекислота, исход - смерть;

- небрежное ведение истории болезни и другой медицинской документации - здесь речь может идти об уголовной ответственности в виде халатности, если причинен существенный вред, заключающийся в невозможности провести расследование преступления по материалам медицинских документов;

- невежество - огнестрельное сквозное, проникающее в брюшную полость ранение живота: хирург, не проводя лапаротомии, амбулаторно ушил входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть наступила через 3 суток от калового перитонита.

Противоправные действия медицинских работников, если они не причинили существенного вреда, не считаются преступлением, а являются дисциплинарными проступками и влекут дисциплинарную ответственность.



29.3.4. Особенности профессиональных преступлений врачей против государственной власти



Статья 292 УК РФ устанавливает ответственность за такое должностное преступление, как служебный подлог, то есть внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Предметом рассматриваемого преступления являются официальные, удостоверяющие определенные факты или события, имеющие юридическое значение, обладающие, по общему правилу, соответствующей формой и реквизитами (бланк, штамп, печать, входящий или исходящий номер, дата, наименование должности и подпись надлежащего должностного лица). Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

В нашей практике имел место случай, когда в силу торопливости после получения жалобы и назначения экспертизы врач внес дополнения в историю болезни, перепутал дату, забыв при этом, что случай имел место в прошлом году. При чтении истории болезни получилось, что больной умер в 2000 году, а ряд неотложных мероприятий по этому поводу был ему оказан ровно год спустя. Аналогично при экспертизах периодически всплывают приписки оказания медицинской помощи пациентам, умершим месяц или два назад, например, в одной из московских поликлиник умершему в больнице 3 января пациенту “продолжали весь январь лечить зубы” в стоматологическом отделении.

Торопливая попытка внести “ясность” и подчеркнуть свою невиновность была обнаружена и при анализе качества медицинской помощи, оказанной пациентке с диагнозом эндокардит и пневмония тромбоэмболического характера. Заведующая отделением, узнав о наличии инородного тела в сердце находящейся на лечении в течение 5 месяцев пациентки, делает “приписку к анамнезу” с датой в день поступления, что год назад пациентке ставили подключичный катетер в другой больнице. Если верить этой записи (поверить в то, что запись сделана действительно 5 месяцев назад, при поступлении), возникает вопрос, почему тогда для постановки диагноза инородного тела потребовалось 5 месяцев, если врачу уже ясно было, что в сердце находится катетер?

Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности, с получением взятки (ст. 290. УК РФ). Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др. Согласно решению Верховного Суда СССР врач, получивший вознаграждение от пациента, не является субъектом состава преступления “получение взятки”, так как не является должностным лицом (Бюллетень ВС СССР, 1982, №4, с.30). Субъектом состава преступления получение взятки является должностное лицо, т.е. лицо, исполняющее обязанности дежурного врача, дежурного врача на дому, заведующего отделением и выше. Однако, если рядовой врач осуществляет функцию посредника в передаче взятки между пациентом и заведующим отделением, то в таких действиях состав преступления имеется.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, предусматривает ответственность по ст. 236 УК РФ. Статья подразумевает действующие правила и инструкции, направленные на предотвращение эпидемий или массовых отравлений. Санитарно-эпидемиологические правила содержатся в различных источниках права, которые принимаются на федеральном и иных уровнях, и включают нормы, регулирующие правоотношения в сфере состояния общественного здоровья и среды обитания людей. Основным правовым актом в этом плане является Закон РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" 1999 г. Он содержит санитарные нормы планировки и застройки населенных пунктов; порядок применения материалов, веществ, изделий и технологий их изготовления; требования по качеству продовольственного сырья, пищевых продуктов, технологий их изготовления, а также требования к контактирующим с ними материалам и изделиям; требования к хозяйственно-питьевому водоснабжению населения; указания о сборе, переработке, обезвреживании, захоронении и утилизации отходов производства и др.

Санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы - это нормативные акты, устанавливающие критерии безопасности и(или) безвредности для человека факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условий его жизнедеятельности и являющиеся обязательными для соблюдения всеми государственными органами и общественными объединениями, предприятиями и иными хозяйствующими субъектами, организациями и учреждениями, независимо от их подчиненности и форм собственности, должностными лицами и гражданами. Они подлежат обязательному изданию и свободному распространению. К их числу относятся: правила контроля за водоснабжением и качеством продовольственных продуктов; правила по обеспечению санитарного состояния общественных мест, транспорта и промышленных предприятий; правила профилактической дезинфекции мест общественного пользования и истребления разносчиков инфекций; правила проведения предохранительных прививок; правила выявления больных и бациллоносителей; правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний, изоляции и госпитализации инфекционных больных; правила санитарной охраны границ и др.

В случае угрозы возникновения или распространения эпидемических инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вводятся особые карантинные правила, направленные на предупреждение распространения и ликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также образует состав преступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ. К сожалению, закон не дает количественных критериев “массовости” заболеваний или отравлений. Врач несет уголовную ответственность как в случае ненадлежащего выполнения установленных санитарно-эпидемиологических правил, так и при их невыполнении (бездействии).



29.3.5. Особенности профессиональных преступлений врачей против здоровья населения и общественной безопасности



К уголовным преступлениям против здоровья населения и общественной безопасности относят: ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотическими веществами и психотропными средствами; незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью; сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей; надругательство над телами умерших.

Незаконное распространение наркотических и психотропных веществ - острая социальная проблема. Несмотря на принятые международные меры контроля и борьбы (Единая конвенция о наркотических веществах, 1961 г. Венская конвенция о психотропных веществах, 1971 г., и др.), в одних странах употребление наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других прогрессирующе нарастает.

В соответствии со статьями 228, 229, 233 УК РФ незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность. Незаконным считается нарушение специальных правил и инструкций по производству, изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продаже, распределению, перевозке, пересылке, приобретению, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных веществ, а также по порядку эксплуатации инструментов и оборудования, используемых при изготовлении наркотических средств и психотропных веществ. В целях охраны жизни и здоровья людей закон предусматривает производство таких средств и веществ только по специальному разрешению для удовлетворения научных и медицинских потребностей.

Незаконные действия с наркотическими веществами представляют высокую степень общественной опасности, способны причинить тяжкий, а нередко и непоправимый ущерб здоровью человека. Следовательно, установление уголовной ответственности за действия, способствующие распространению наркомании, обусловлены в первую очередь их высокой общественной опасностью. В то же время борьба с незаконным изготовлением, распространением наркотиков и психотропных веществ необходима не только потому, что такие действия могут причинить значительный вред здоровью человека, но и в связи с тем, что такие противоправные действия ведут к совершению других, более тяжких преступлений.

К ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и работники государственных учреждений. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим и психотропным средствам.

Под наркотическими закон понимает вещества, которые оказывают либо одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо способны в ряде случаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо вызвать тяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими веществами, изготовление и сбыт которых преследуются по закону, являются: опиум, морфин, пантопон, героин, гашиш, анаша и др.

Психотропными являются вещества, которые оказывают действие на центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при применении их длительное время в повышенных дозах.

Сильнодействующими называются вещества, оказывающие опасное для здоровья и жизни людей действие при приеме их в значительных дозах и при наличии медицинских противопоказаний к употреблению. Такие вещества способны вызывать состояние зависимости, оказывать стимулирующее или депрессивное воздействие на центральную нервную систему, вызывая галлюцинации или нарушения моторной функции или мышления, поведения, восприятия, изменения настроения, либо могут приводить к аналогичным вредным последствиям.

Ядовитыми называются вещества, оказывающие токсическое (отравляющее) воздействие на организм человека. Даже при употреблении малых доз они могут вызвать тяжелое отравление или причинить смерть.

Списки сильнодействующих и ядовитых веществ составлены Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Они включают лекарственные, а также другие синтетические и природные вещества, не разрешенные в качестве лекарственных средств.

Список № 1 "сильнодействующих" веществ насчитывает более 100 наименований. В него, в частности, включены аминазин, барбитал натрия, клофелин, празепам, теофедрин, френолон, хлороформ, эфир. Список № 2 "ядовитых" веществ включает более 60 наименований. Среди них — метиловый спирт, пчелиный яд очищенный, некоторые соединения ртути, синильная кислота, стрихнин, фенол, цианистый калий, яд змеиный. Список № 3 содержит перечень веществ, находящихся под международным контролем в соответствии с Конвенцией ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. К ним, например, относятся псевдоэфедрин, эфедрин, ацетон, этиловый эфир, серная кислота, соляная кислота и др.

Для наступления уголовной ответственности не имеют значения сроки хранения наркотических или психотропных средств, способы их изготовления, приобретения, переработки, а также формы сбыта: продажа, обмен, дарение, дача взаймы и др. Наказание усиливается за незаконные действия с наркотическими и психотропными веществами в крупных размерах. “Крупный размер” наркотического вещества устанавливается в каждом случае отдельно с учетом массы, степени агрессивности и его стоимости. Необходимо знать, что лицами, которым наркотические вещества вверены в связи с их служебными обязанностями, являются и медицинские работники.



29.3.6. Особенности организации судебно-медицинской экспертизы по делам медицинских работников



Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников являются одним из наиболее трудных видов экспертиз. Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа (Попов В.Л., 1997).

Экспертизу производят в соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР, Федеральным Законом РФ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ” и Правилами производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, утвержденными приказом МЗ РФ от 10.12.1996 г. № 407 (в настоящее время приказ отменен, но общие принципы судебно-медицинской экспертизы остаются de facto в силе).

В настоящее время вступил в законную силу Федеральный Закон РФ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ”, который определил основные принципы производства судебных экспертиз, права и обязанности экспертов. Статья 8 Закона “Объективность, всесторонность и полнота исследований” требует, чтобы эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Статья 16 определила обязанности эксперта, к которым относят: - проведение полного исследования представленных ему объектов и материалов дела, дача обоснованного и объективного заключения по поставленным перед ним вопросам; - составление мотивированного письменного сообщения о невозможности дать заключение.

Очень важным является требование статьи 24 “Присутствие участников процесса при производстве судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении”, где указывается, что “При производстве судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении могут присутствовать те участники процесса, которым такое право предоставлено процессуальным законодательством Российской Федерации. Участники процесса, присутствующие при производстве судебной экспертизы, не вправе вмешиваться в ход исследований, но могут давать объяснения и задавать вопросы эксперту, относящиеся к предмету судебной экспертизы”. Таким образом, права врача и пациента при производстве судебно-медицинской экспертизы могут быть защищены адвокатом или другим их представителем.

Правилами производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел установлены следующие принципы.

Научно обоснованные выводы судебно-медицинской экспертизы, проведенной по уголовному или гражданскому делу, представляют собой результат всестороннего, полного и объективного исследования представленных материалов на основе специальных познаний экспертов.

Выводы являются мотивированными научно обоснованными ответами на вопросы, входящие в компетенцию данного вида экспертизы. Их формулируют на основе объективных данных, установленных в процессе экспертизы, экспертного анализа материалов дела и положений медицинской науки, а также внутреннего убеждения экспертов.

На каждый из поставленных вопросов должен быть дан ответ по существу, либо указано на невозможность его решения. При невозможности ответить ни на один из поставленных вопросов, а также в случаях, когда вопросы выходят за пределы специальных познаний экспертов, составляют Акт о невозможности дать "Заключение".

Последовательность выводов, как правило, отражает последовательность вопросов постановления. В целях большей ясности и логичности изложения допускается группирование выводов или изменение их порядка с обязательным указанием, на какие вопросы отвечает данный вывод.

Эксперты не должны отвечать на вопросы, выходящие за пределы их специальных познаний. Не считается превышением профессиональной компетенции участие судебно-медицинского эксперта в производстве комплексных экспертиз с оформлением общего "Заключения" специалистами разных отраслей знаний (например, судебных медиков, психиатров, криминалистов, автотехников, трассологов, баллистов и т.д.). Судебно-медицинская экспертная группа не вправе давать заключение о вине и наличии состава преступления. Если возможности судебно-медицинской науки или особенности исследуемых объектов не позволяют дать категорическое заключение, эксперты вправе дать ответы на поставленные вопросы в вероятной форме.

Выводы судебно-медицинской экспертизы не должны допускать различного толкования. Их следует излагать ясно, конкретно, избегая медицинской терминологии или объясняя последнюю. Каждый вывод должен быть мотивирован фактическими данными, в том числе ссылками на нормативные материалы с указанием реквизитов таких документов. Справочные и сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации, рисунки, схемы, акты, составленные и подписанные экспертами, заключения лабораторных исследований рассматриваются как составная часть "Заключения" и должны быть приложены к нему.

Экспертизу всегда проводят по постановлению следователя, в котором излагаются фабула дела, причины, побудившие начать расследование, и вопросы, подлежащие решению экспертами. Наиболее часто следователь ставит следующие вопросы.

Правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента заболевание или повреждение? Правильно, своевременно, полно, достаточно и эффективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего?

Имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения?

Каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностике, а также полноценном лечении?

Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного или пострадавшего, то в чем они заключаются и как они повлияли на ухудшение состояния здоровья пациента или на наступление смертельного исхода?

В зависимости от характера вопросов и патологии в комиссию приглашают квалифицированных врачей той или иной специальности, имеющих не только достаточные теоретические знания, но и большой опыт практической врачебной деятельности. Председателем комиссии обычно назначают наиболее опытного судебно-медицинского эксперта (например, главного судебно-медицинского эксперта Минздрава, республиканского или областного эксперта и др.).

Если экспертиза назначается по поводу летального случая и к моменту ее проведения труп успевают захоронить, основными объектами исследования будут различные медицинские документы: история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия трупа и др.

В ряде случаев их дополняют гистологические препараты внутренних органов умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови, взятой для лабораторных исследований, и др. Если труп не захоронен, то проводят повторное вскрытие. Иногда возникает необходимость в повторном вскрытии и после эксгумации.

Целенаправленное изучение объектов экспертизы должно заканчиваться тщательной, всесторонней и объективной оценкой полученной информации. По результатам проведенных исследований составляют заключение комиссии экспертов, содержащие описание всех проведенных исследований и научно аргументированные ответы на вопросы следователя.

Во всех случаях, когда в лечении либо в действиях медицинского работника имели место какие-то упущения или неправильности, экспертная комиссия должна в заключении отразить, к каким последствиям привели эти недостатки. Представляется, что допущенные в процессе лечения недостатки по вызванным ими последствиям могут быть разделены на следующие основные группы.

1. Недостатки в оказании медицинской помощи не оказали существенного влияния на течение и исход болезни.

2. Недостатки и упущения в оказании медицинской помощи обусловили снижение эффективности проведенного лечения. Снижение эффективности проведенной терапии может выражаться в более длительном течении заболевания, переходе болезни в хроническую форму, непредотвращении неблагоприятных последствий (нарушение каких-то важных функций организма, наступление смертельного исхода).

3. Неправильное оказание медицинской помощи привело к возникновению стойких нарушений каких-то функций (например, гангрена конечности при длительном наложении жгута, нарушения функций вследствие технических погрешностей при хирургических операциях).

4. Противопоказанное медицинское вмешательство способствовало прогрессированию патологического процесса и ухудшению состояния больного (или наступлению неблагоприятного исхода).

5. Противопоказанное медицинское вмешательство привело к смерти больного.

В заключение для реализации права на своевременную и квалифицированную защиту своих коллег считаем целесообразным при региональных ассоциациях врачей различных специальностей создавать юридические или медико-правовые консультации, а также ставить вопрос перед администрацией лечебного учреждения о страховании профессиональной ответственности на случай причинения вреда жизни и здоровью пациента врачами наиболее опасных специальностей, к которым, по нашему мнению, относятся врачи всех хирургических специальностей, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, акушеры-гинекологи и стоматологи.



29.4. АДМИНИСТРАТИВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Общие положения административной ответственности регламентируется Разделом I, а административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность представлены в Главе 6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (ФЗ N 195 от 30 декабря 2001 г.).

Раздел I. Общие положения

Глава 1. Задачи и принципы законодательства об административных правонарушениях

Глава 2. Административное правонарушение и административная ответственность

Глава 3. Административное наказание

Глава 4. Назначение административного наказания





Раздел II. Особенная часть

ГЛАВА 6. Административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность

Статья 6.1. Сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения

Сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерическим заболеванием, источника заражения, а также лиц, имевших с указанным лицом контакты, создающие опасность заражения этими заболеваниями, - влечет наложение административного штрафа в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.2. Незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством)

1. Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензию на данный вид деятельности, - влечет наложение административного штрафа в размере от двадцати до двадцати пяти минимальных размеров оплаты труда.

2. Занятие народной медициной (целительством) с нарушением установленного законом порядка - влечет наложение административного штрафа в размере от пятнадцати до двадцати минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.3. Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, - влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одного до пяти минимальных размеров оплаты труда; на должностных лиц - от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда; на юридических лиц - от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.4. Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации жилых помещений и общественных помещений, зданий, сооружений и транспорта

Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации жилых помещений и общественных помещений, зданий, сооружений и транспорта - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда; на должностных лиц - от десяти до двадцати минимальных размеров оплаты труда; на юридических лиц - от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.5. Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к питьевой воде

Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к питьевой воде и питьевому водоснабжению населения - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от десяти до пятнадцати минимальных размеров оплаты труда; на должностных лиц - от двадцати до тридцати минимальных размеров оплаты труда; на юридических лиц – от двухсот до трехсот минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.6. Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения

Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения в специально оборудованных местах (столовых, ресторанах, кафе, барах и других местах), в том числе при приготовлении пищи и напитков, их хранении и реализации населению, - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от десяти до пятнадцати минимальных размеров оплаты труда; на должностных лиц - от двадцати до тридцати минимальных размеров оплаты труда; на юридических лиц - от двухсот до трехсот минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.7. Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к условиям воспитания и обучения

Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к условиям воспитания и обучения, к техническим, в том числе аудиовизуальным, и иным средствам воспитания и обучения, учебной мебели, а также к учебникам и иной издательской продукции - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двадцати до тридцати минимальных размеров оплаты труда; на юридических лиц - от двухсот до трехсот минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.8. Незаконное приобретение либо хранение наркотических средств или психотропных веществ, а также оборот их аналогов

Незаконное приобретение либо хранение без цели сбыта наркотических средств или психотропных веществ, а также оборот их аналогов - влечет наложение административного штрафа в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда.

Примечание. Лицо, добровольно сдавшее приобретенные без цели сбыта наркотические средства или психотропные вещества, а также их аналоги, освобождается от административной ответственности за данное административное правонарушение.

Статья 6.9. Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 20.20, статьей 20.22 настоящего Кодекса, - влечет наложение административного штрафа в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда или административный арест на срок до пятнадцати суток.

Примечание. Лицо, добровольно обратившееся в лечебно-профилактическое учреждение для лечения в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, освобождается от административной ответственности за данное правонарушение. Лицо, в установленном порядке признанное больным наркоманией, может быть с его согласия направлено на медицинское и социальное восстановление в лечебно-профилактическое учреждение и в связи с этим освобождается от административной ответственности за совершение правонарушений, связанных с потреблением наркотических средств или психотропных веществ.

Статья 6.10. Вовлечение несовершеннолетнего в употребление спиртных напитков или одурманивающих веществ

1. Вовлечение несовершеннолетнего в употребление спиртных напитков или одурманивающих веществ - влечет наложение административного штрафа в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда.

2. Те же действия, совершенные родителями или иными законными представителями несовершеннолетних, а также лицами, на которых возложены обязанности по обучению и воспитанию несовершеннолетних, - влекут наложение административного штрафа в размере от пятнадцати до двадцати минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.11. Занятие проституцией

Занятие проституцией - влечет наложение административного штрафа в размере от пятнадцати до двадцати минимальных размеров оплаты труда.

Статья 6.12. Получение дохода от занятия проституцией, если этот доход связан с занятием другого лица проституцией

Получение дохода от занятия проституцией, если этот доход связан с занятием другого лица проституцией, - влечет наложение административного штрафа в размере от двадцати до двадцати пяти минимальных размеров оплаты труда или административный арест на срок от десяти до пятнадцати суток.

Статья 6.13. Пропаганда наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров

Пропаганда либо незаконная реклама наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от двадцати до двадцати пяти минимальных размеров оплаты труда с конфискацией рекламной продукции и оборудования, использованного для ее изготовления, или без таковой; на должностных лиц - от сорока до пятидесяти минимальных размеров оплаты труда с конфискацией рекламной продукции и оборудования, использованного для ее изготовления, или без таковой; на юридических лиц - от четырехсот до пятисот минимальных размеров оплаты труда с конфискацией рекламной продукции и оборудования, использованного для ее изготовления, или без таковой.

Примечание. Не является административным правонарушением распространение в специализированных изданиях, рассчитанных на медицинских и фармацевтических работников, сведений о разрешенных к применению в медицинских целях наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах.

Статья 6.14. Производство либо оборот этилового спирта, алкогольной или спиртосодержащей продукции, не соответствующих требованиям государственных стандартов, санитарным правилам и гигиеническим нормативам

Производство либо оборот этилового спирта, алкогольной или спиртосодержащей продукции, не соответствующих требованиям государственных стандартов, санитарным правилам и гигиеническим нормативам, - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от сорока до пятидесяти минимальных размеров оплаты труда с конфискацией этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, использованных для производства этилового спирта, алкогольной или спиртосодержащей продукции оборудования, сырья, полуфабрикатов и иных предметов; на юридических лиц - от одной тысячи до двух тысяч минимальных размеров оплаты труда с конфискацией этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, использованных для производства этилового спирта, алкогольной или спиртосодержащей продукции оборудования, сырья, полуфабрикатов и иных предметов.





29.5. ДИСЦИПЛИНАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ



Дисциплинарная ответственность медицинских работников регламентируется разделом VIII Кодекса законов о труде Российской Федерации.



РАЗДЕЛ VIII. ТРУДОВОЙ РАСПОРЯДОК.

ДИСЦИПЛИНА ТРУДА.



ГЛАВА 29. Общие положения



Статья 189. Дисциплина труда и трудовой распорядок организации

Дисциплина труда – обязательное для всех работников подчинение правилам поведения, определенным в соответствии с настоящим Кодексом, иными законами, коллективным договором, соглашениями, трудовым договором, локальными нормативными актами организации.

Работодатель обязан в соответствии с настоящим Кодексом, законами, иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, трудовым договором создавать условия, необходимые для соблюдения работниками дисциплины труда.

Трудовой распорядок организации определяется правилами внутреннего трудового распорядка.

Правила внутреннего трудового распорядка организации – локальный нормативный акт организации, регламентирующий в соответствии с настоящим Кодексом и иными федеральными законами порядок приема и увольнения работников, основные права, обязанности и ответственность сторон трудового договора, режим работы, время отдыха, применяемые к работникам меры поощрения и взыскания, а также иные вопросы регулирования трудовых отношений в организации.

Для отдельных категорий работников действуют уставы и положения о дисциплине, утверждаемые Правительством Российской Федерации в соответствии с федеральными законами.

Статья 190. Порядок утверждения правил внутреннего трудового распорядка организации.

Правила внутреннего трудового распорядка организации утверждаются работодателем с учетом мнения представительного органа работников организации.

Правила внутреннего трудового распорядка организации, как правило, являются приложением к коллективному договору.



ГЛАВА 30. Дисциплина труда

Статья 191. Поощрения за труд

Работодатель поощряет работников, добросовестно исполняющих трудовые обязанности (объявляет благодарность, выдает премию, награждает ценным подарком, почетной грамотой, представляет к званию лучшего по профессии).

Другие виды поощрений работников за труд определяются коллективным договором или правилами внутреннего трудового распорядка организации, а также уставами и положениями о дисциплине. За особые трудовые заслуги перед обществом и государством работники могут быть представлены к государственным наградам.

Статья 192. Дисциплинарные взыскания

За совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания:

1) замечание;

2) выговор;

3) увольнение по соответствующим причинам.

Федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине для отдельных категорий работников могут быть предусмотрены также и другие дисциплинарные взыскания.

Не допускается применение дисциплинарных взысканий, не предусмотренных федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине.

Статья 193. Порядок применения дисциплинарных взысканий

До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника объяснение в письменной форме. В случае отказа работника дать указанное объяснение составляется соответствующий акт.

Отказ работника дать объяснение не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания.

Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывание его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников.

Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки – позднее двух лет со дня его совершения. В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу.

За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.

Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под расписку в течение трех рабочих дней со дня его издания. В случае отказа работника подписать указанный приказ (распоряжение) составляется соответствующий акт.

Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственные инспекции труда или органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров.

Статья 194. Снятие дисциплинарного взыскания

Если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим дисциплинарного взыскания.

Работодатель до истечения года со дня применения дисциплинарного взыскания имеет право снять его с работника по собственной инициативе, просьбе самого работника, ходатайству его непосредственного руководителя или представительного органа работников.

Статья 195. Привлечение к дисциплинарной ответственности руководителя организации, его заместителей по требованию представительного органа работников

Работодатель обязан рассмотреть заявление представительного органа работников о нарушении руководителем организации, его заместителями законов и иных нормативных правовых актов о труде, условий коллективного договора, соглашения и сообщить о результатах рассмотрения представительному органу работников.

В случае, если факты нарушений подтвердилось, работодатель обязан применить к руководителю организации, его заместителям дисциплинарное взыскание вплоть до увольнения.





ЛИТЕРАТУРА

1. Акопов В. И. Врач, больной: Мораль, право, проблемы. Ростов н/Д., 1994. 192с.

2. Акопов В. И. Экспертиза вреда здоровью. Правовые вопросы судебно-медицинской практики. М.: Экспертное бюро, 1998. 256с.

3. Акопов В. И., Бова А. А. Юридические основы деятельности врача. М.: Экспертное бюро, 1997. 246 с.

4. Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: Приор, 2000. 208 с.

5. Балла А. М., Баяло А. А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб.: БиС, 2001. 374 с.

6. Вермель И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск: Изд-во Уральского ун-та, 1988. 111 с.

7. Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике. Л.: Медицина, 1994. 287 с.

8. Гуляева Л. Н. Человек и здравоохранение: Правила игры: Пособие для пациентов и их родственников. СПб.: Каро, 2001. 288 с.

9. Дубинина Е. И. Юридические основы категории морального вреда в практике анестезиолога-реаниматолога / Е. И. Дубынина М. Ю. Фуркалюк, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материаы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматогов 1998. С. 246.

10. Дубынина Е. Н. Юридические основы категории качества медицинской помощи в анестезиологии и реаниматологии / Е. И. Дубынина М. Ю. Фуркалюк, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материаы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматогов 1998. С. 247.

11. Змушко Е. И., Белобородов Е. С. ВИЧ-инфекция: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. 320 с.

12. Краковский И.И., Грицман Ю. А. Ошибки в хирургической практике. М.: Медицина, 1959. 124с.

13. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А. Оперативная гинекология - хирургические энергии. М.: Медицина, 2000. 890 с.

14. Лапароскопия в гинекологии: Руководство для врачей / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. 500 с.

15. Леонтьев О. В. Медицинская помощь: Права пациента. СПб.: «Невский диалект», 2002. 160 с.

16. Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2002. 63с.

17. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. Л. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. Л.: Медицина, 1990. 480 с.

18. Ошибки в клинической онкологии. М.: Медицина, 2001.450 с.

19. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии / Под ред. Н.И. Блинова. Л.: Медицина, 1972. 487 с.

20. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция. М.: Медицина, 1993. 393 с.

21. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1997. 330 с.

22. Рабец А.М. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью. М., 1998. 296 с.

23. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача. М.: Практика, 1994. 200с.

24. Румянцев А.Г., Аграненко В.А.Трансфузиология. М.: ГЭОТАР- Медицина, 1997. 575 с.

25. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001. 288 с.

26. Скуратов Ю. И. Комментарий к Уголовному кодексу РФ. М., 1996. 450 с.

27. Старченко А. А. Юридическая ответственность анестезиологов-реаниматологов за профессиональные правонарушения; Учебное

пособие для слушателей факультетов усовершенствования врачей.

СПб.: Диалог; 2001. 54 с.

28. Старченко А. А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). СПб.: Диалог, 2002. 239 с.

29. Стеценко С. Г. Право и медицина: Проблемы соотношения. М., 2002. 250 с.

30. Тихомиров А. В. Медицинское право. М.: Статут, 1998. 418 с.

31. Тимофеев И, В. Патология лечения: Руководство для врачей. СПб., 1999. 500 с.

32. Федоров И.В., Никитин А.Т. Клиническая электрохирургия. Практическое руководство, 1998. 250с.

33. Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1998. С. 819.

34. Хохлов В. В., Хозяинов Ю. А. Ответственность: Медицинские

правонарушения. Смоленск, 2000. 180 с.

35. Чавпецов В. Ф. Медицинское страхование. М., 1995. 168 с.

36. Шампуров А. Г. Ятрогенная лекарственная патология. Иркутск: Вост.-Сиб. кн. изд-во, 1987. 430 с.

37. Шеврыгин Б.В., Керчев Б.И., Демина Е.Н. Врачебная тайна: Врачебные ошибки, опасности и осложнения в отоларингологии и смежных специальностях. М.: Янус-К, 2000. 44 с.

38. Эрделевский А.М. Моральный вред и компенсация за страдания. М.: БЕК, 1997. 188 с.



 

Детальная информация
Средняя оценка: 4.50 (Из 5)
Число оценок: 2
Хиты: 13020
Добавлено: 2007-08-22 14:20:56
Последние обновление: 0000-00-00 00:00:00