Untitled Document
Божбанбаева Н.С.
Научный центр педиатрии и детской хирургии, г. Алматы, Республика Казахстан
Актуальность этой проблемы обусловлена широким распространением носительства и инфицированности герпесвирусными инфекциями среди женщин фертильного возраста [1]. В настоящее время отмечается тенденция к росту сочетанных инфекций [2]. Высокая частота микстинфицирования связана, прежде всего, с особенностями иммунологической реактивности матери и плода, включающей механизмы физиологической иммуносупрессии [3].
Особое место в клинике заболевания занимает патология нервной системы, динамика которой у детей с острым течением сочетанных инфекций недостаточно изучена.
Целью данной работы явилось изучение исходов поражения ЦНС у детей, перенесших острое течение внутриутробной микстЦМВ и ВПГ инфекции.
За период 2001-2008г.г. проведено обследование на внутриутробные инфекции методами ИФА и ПЦР 500 новорожденных детей, госпитализированных в детскую инфекционную больницу г. Алматы, Научный центр педиатрии и детской хирургии. В результате, у 26 детей верифицировано острое течение моноцитомегаловирусной инфекции и у 16 - сочетанная цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, среди которой в равной степени отмечались генерализованная (50%) и субклиническая (50%) формы заболевания. Контрольную группу составили 38 неинфицированных детей. С целью оценки тяжести поражения ЦНС, цитокинового и интерферонового статуса, у 10 детей исследованы сывороточные уровни енолазы и провоспалительных цитокинов.
Всем детям исследовали сыворотки крови методом твердофазного иммуноферментного анализа, который основан на определении специфического иммунного ответа макроорганизма на внедрение инфекционного агента, с определением специфических антител Ig G, Ig M к 6 возбудителям TORCH-инфекций. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводилась в трех отдельных помещениях (зонах), согласно «методическим рекомендациям по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод ПЦР» и инструкции по применению ПЦР – тест - систем «АмплиСенс тм 380», разработанных Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии, г. Москва. Концентрации цитокинов и интерферона (TNFα, INFγ) определяли с помощью соответствующих наборов реагентов для иммуноферментного анализа производства ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск). При статистической обработке результатов исследований использовались общепринятые методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней для абсолютных и относительных величин (m), показателя достоверности различий при сравнении между группами (p). Для выявления взаимосвязей применяли метод корреляционного анализа, включающий как оценку коэффициента корреляции Спирмена (r), так и уровень его значимости (p). Статистическая обработка проведена на персональном компьютере Pentium IV в операционной системе Windows-Word 2000 с помощью приложения Excel.
Результаты и обсуждение.
Сравнение анамнестических данных у женщин, родивших детей с микстинфекцией (I группа) с матерями детей с моноцитомегаловирусной инфекцией (II группа) позволило выявить в первой группе достоверно высокую частоту анемии (81,2%, р<0,05), хронической фетоплацентарной недостаточности (68,8%, р<0,05), синдрома задержки развития плода (43,7%, р<0,05), экстренных оперативных родов (37,5%, р<0,05).
Клиническая картина заболевания как в неонатальном, так и постнеонатальном периодах в наших наблюдениях не имела существенных отличий от моноинфекции. Однако, при сочетанной инфекции нарастала тяжесть состояния, длительность и выраженность симптомов интоксикации.
Обращает внимание более глубокое поражение ЦНС у детей с микст инфекцией (таблица 1).
Таблица 1 Синдромы поражения ЦНС у инфицированных детей в раннем
восстановительном периоде
Синдромы поражения ЦНС |
ЦМВ+ВПГ
п=16 |
ЦМВИ
п=26 |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Гипертензионно-
гидроцефальный синдром |
8 |
50,0±12,5 |
12 |
46,1±9,7 |
Судорожный синдром |
9 |
56,2±12,4 |
10 |
38,5±9,5 |
Синдром двигательных
расстройств |
9 |
56,2±12,4 |
13 |
50,0±9,8 |
Вегетативно-висцеральные
нарушения |
9 |
56,2±12,4 |
15 |
57,6±9,7 |
Гипервозбудимость |
9 |
56,2±12,4 |
15 |
57,6±9,7 |
Грубая пирамидная недостаточность |
10 |
62,5±12,1 |
12 |
46,1±9,7 |
ЗПМР |
14 |
87,5±8,3 * |
14 |
53,8±9,7 |
* - р < 0,05 - выделены статистически значимые различия в сравниваемых группах |
Частота синдромов церебральных изменений не различалась в обеих группах, однако у детей со смешанной инфекцией неврологические нарушения протекали тяжелее. Так, особенностью судорожного синдрома являлась его стойкость, торпидность к противоэпилептической терапии. Данный синдром у 2-х детей с генерализованной инфекцией трансформировался в эпилепсию (1- синдром Ота-Хара). Задержка психомоторного развития статистически чаще отмечена у больных с сочетанной инфекцией (р<0,05) с нередким формированием грубого отставания по сравнению с группой детей с моноЦМВИ. При инструментальном обследовании были обнаружены следующие эхографические данные (таблица 2).
Таблица 2 Нейросонографические изменения у инфицированных детей
Синдромы поражения ЦНС |
ЦМВ+ВПГ
п=16 |
ЦМВИ
п=26 |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Вентрикуломегалия |
14 |
87,5±8,3 * |
18 |
69,2±9,7 |
Постгипоксические изменения |
7 |
43,7±12,4 |
9 |
34,6±9,3 |
Повышение эхогенности в ПВО |
8 |
50,0±12,5 |
10 |
38,5±9,5 |
Геморрагии |
14 |
87,5±8,3** |
12 |
46,1±9,7 |
ВЖК
ВЖК 1
ВЖК 2
ВЖК 3 |
10
3
5
2 |
71,4±12,0**
30,0±14,5
50,0±15,8
20,0±12,6* |
4
1
3
0 |
33,3±9,2
25,0±21,6
75,0±21,6
0,0±0,5 |
ПВК |
2 |
14,3±9,3 |
4 |
33,3±9,2* |
СЭК |
1 |
7,1±6,9 |
2 |
16,6±10,7 |
Кровоизлияние в сосудистое сплетение |
1 |
7,1±6,9 |
0 |
0,0±0,3 |
Кисты, кальцинаты |
2 |
12,5±9,3 |
3 |
11,5±6,2 |
Гидроцефалия |
5 |
31,2±11,6 |
5 |
19,2±7,7 |
*р < 0,05, ** р < 0,01 - выделены статистически значимые различия в сравниваемых группах; |
При сравнительном анализе данных ультразвукового исследования головного мозга выявлены статистически значимые различия в группе больных с сочетанной инфекцией по частоте вентрикуломегалии (р<0,05), геморрагий (р<0,01) в сопоставлении с группой детей с моноцитомегаловирусной инфекцией. В структуре внутричерепных кровоизлияний в первой группе констатирована достоверно высокая частота внутрижелудочковых (ВЖК) геморрагий (р<0,01) тяжелой степени (р<0,05). В то время как, перивентрикулярные кровоизлияния (ПВК) в 2 раза чаще встречались в группе детей с моноинфекцией, чем с микстинфицированием (р<0,05). Исходом ВЖК II, III степени у 19,2% детей первой группы явилась постгеморрагическая гидроцефалия. Другие нейросонографические нарушения отмечались в обеих группах без достоверных различий.
При нейрорадиологическом исследовании (ЯМР) у 7-х больных с резистентным к терапии эписиндромом, грубыми нарушениями двигательной и психической сферы регистрировались необратимые изменения: атрофические процессы в лобной, лобнотеменной, лобнотеменнозатылочной областях, кистозная трансформация, перивентрикулярная лейкомаляция.
Сравнительная оценка активности енолазы и тестов второго уровня в сыворотке крови у новорожденных детей с микстинфицированием (10 обследованных детей) и моно-ЦМВИ (20 обследованных детей) представлена в таблице 3.
Таблица 3 Среднее значение енолазы и провоспалительных цитокинов у инфицированных детей
Активность НСЕ |
Микстинфекция
п=10 |
Моноинфекция
п=20 |
НСЕ |
52,5±15,2* |
24,2±9,6 |
ФНО |
28,4±10,7* |
10,3±5,5 |
ИФН |
15,7±11,5 |
18,0±8,6 |
* - р < 0,05 - выделены статистически значимые различия между группами |
Уровень сывороточной енолазы и фактора некроза опухолей у детей с сочетанной ЦМВИ и герпетической инфекцией достоверно выше, чем у больных с моноинфекцией (р<0,05). Данный факт можно объяснить более тяжелым поражением ЦНС и дополнительной вирусной нагрузкой на иммунную систему ассоциацией герпесвирусов, что согласуется с мнениями других исследователей [4,5]. Отсутствие статистических различий по содержанию интерферона в обеих группах свидетельствует о снижении способности клеток к продукции ИФН, независимо от количества возбудителей.
Результаты исследований цитокинового, интерферонового статуса, уровня енолазы в динамике приведены в таблице 4.
Таблица 4 Уровни НСЕ, ФНО, ИФН в динамике (3 мес.)
Активность |
Микстинфекция
п=10 |
Моноинфекция
п=18 |
НСЕ |
22,3±12,2* |
9,9±7,0 |
ФНО |
1,0±3,1 |
1,0±2,3 |
ИФН |
3,5±5,8 |
6,9±6,0 |
* - р < 0,05 - выделены статистически значимые различия между группами |
В первой группе наблюдается достоверное повышение значения активности енолазы по сравнению со второй группой (р<0,05). Снижение уровня интерферона в обеих группах, особенно при микстинфекции указывает на угнетение его синтеза при хроническом персистирующем течении заболевания. Таким образом, сохраняющаяся высокая активность енолазы в динамике заболевания отражает глубокие морфологические изменения в головном мозге у детей с микстинфицированием.
Сопоставление проспективных серологических исследований и динамики неврологического статуса у детей с ЦМВИ+ВПГ представлено в таблице 5.
Таблица 5 Динамика поражения ЦНС у детей с микстинфекцией на 1-м году жизни, обследованных методом ИФА
Динамика поражения ЦНС |
Титр 1:200
1:400 |
1:600
1:800 |
1:1000
и более |
всего |
Положительная динамика |
1 |
0 |
0 |
1 (6,3%) |
Отрицательная динамика |
0 |
3 |
5 |
8 (50,0%) |
Без изменений |
2 |
4 |
1 |
7 (43,7%) |
всего |
3 (18,8%) |
7 (43,7%) |
6 (37,5%) |
16 (100%) |
В динамике заболевания, у 50% больных с микстинфекцией к концу 1-го года жизни отмечено ухудшение неврологической симптоматики, проявившейся увеличением размеров желудочков, нарастанием гидроцефального синдрома, формированием постгеморрагической гидроцефалии, эписиндрома, грубыми нарушениями двигательной и психической сферы, задержкой моторного, предречевого развития. У всех из них серологическое обследование позволило констатировать превышение титров специфических IgG антител в 6 и более раз от уровня критической плотности. Очевидно, прогрессирование неврологической симптоматики на фоне нарастания титров IgG у этих детей обусловлено не только нейротропным влиянием герпесвирусов, но также воздействием иммунных комплексов и развитием аутоиммунных процессов [6]. В 43,7% случаев церебральные нарушения удерживались с неонатального периода и на протяжении первого года жизни. При этом в ИФА зафиксировано 4-х- 6-и кратное повышение титров антител. Результаты ПЦР во всех случаях были положительными с равной детекцией ампликонов вируса в моче или слюне. Выздоровление имело место у 1-го ребенка с низким титром антител и с отрицательными результатами ПЦР.
Исходы поражения ЦНС представлены в таблице 6.
Таблица 6 Исходы поражения ЦНС у детей с сочетанной
инфекцией к 1-у году жизни
Исходы |
ЦМВ+ВПГ
п=16 |
ЦМВИ
п=26 |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Гидроцефалия |
5 |
31,2±11,6 |
6 |
23,0±8,2 |
Эпилептический синдром |
7 |
43,7±12,4 * |
4 |
15,4±7,0 |
эпилепсия |
2 |
12,5±8,3* |
0 |
0,0±0,2 |
ДЦП |
5 |
31,2±11,6 |
4 |
15,4±7,0 |
Атрофия зрительного
нерва |
3 |
18,7±9,7 |
3 |
11,5±6,2 |
Снижение слуха |
2 |
12,5±8,3 |
2 |
7,7±5,2 |
Летальный исход |
2 |
12,5±8,3 |
2 |
7,7±5,2 |
Гидроцефальный синдром |
11 |
68,7±11,6* |
11 |
42,3±9,7 |
Задержка моторного
развития |
10 |
62,5±12,1* |
7 |
26,9±8,7 |
Задержка предречевого развития |
9 |
56,2±12,4* |
8 |
30,7±9,0 |
ЗПМР |
11 |
68,7±11,6* |
9 |
34,6±9,3 |
Минимальная
мозговая
дисфункция |
10 |
62,5±12,1 |
14 |
53,8±9,7 |
Выздоровление |
1 |
6,2±6,0 |
5 |
19,2±7,7 |
* - р < 0,05 - выделены статистически значимые различия в сравниваемых группах; |
К концу 1-го года жизни у детей с сочетанной инфекцией в сопоставлении со второй группой констатированы следующие церебральные нарушения: эписиндром (р<0,05), симптоматическая эпилепсия (р<0,05), гидроцефальный синдром (р<0,05), задержка психического, предречевого и моторного развития (р<0,05), отражающих глубину и тяжесть поражения ЦНС ассоциацией герпесвирусов. Дистрофические изменения органов чувств отмечены у 5-и детей, у 1-го из которых выявлена врожденная катаракта. Таким образом, неблагоприятные последствия поражения ЦНС у детей с герпесвирусными инфекциями могут быть разделены на 2 группы: 1. Остаточные явления церебральных нарушений, возникших в перинатальном периоде 2. Исходы, связанные с хроническим рецидивирующим прогредиентным течением процесса. В данном случае следует полагать непосредственную роль иммунных и аутоиммунных реакций при хроническом течении заболевания, в которых первичный возбудитель уже не имеет решающего значения, даже при наличии его длительной персистенции.
Литература
- Зазимко Л.А. Кузенкова А.В. Иванова И.А. и др. Антитела к вирусу простого герпеса, относящиеся к Ig M, IgG и подклассам IgG у лиц разного возраста. - Вопросы вирусологии. 2000; 1:28-30.
- Щербо С.Н., Макаров В.Б. ПЦР - диагностика заболеваний, передаваемых половым путем. - Клиническая лабораторная диагностика. 1998; 2: 35-38
- Шабалов Н.П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций. – Педиатрия. 2000; 1: 87-91.
- Запарий Н.С., Волкова К, Сабитов Р. Интерфероновый статус при герпетической инфекции. - Наука и образование : материалы междунар. науч.-тех. конф.- Мурманск, 2005; Ч. 6.: 109-113.
- Запарий Н.С. Мельникова Е.П. Иммунологические показатели при цитомегаловирусной инфекции. - Наука и образование : материалы междунар. науч.-тех. конф. – Мурманск, 2005; Ч. 6.: 114-117.
- Cocchi F. et al. The V domain of herpesvirus Ig-like receptor HigR contains a major functional region in herpes simplex virus-1 entry into cells and interacts physically with the viral glycoprotein D .Proc. Natl. Acad. Sci. 1998; 3:15700-15705.
|